Rekabet Kurumu · D.2019-3-006 (Soruşturma) Karar Sayısı : 21-04/52-21 · K.21-04/52-21 Karar Tarihi : 21.01.202 1 A. TOPLANTI

Rekabet Kurumu Başkanlığından, REKABET KURULU KARARI Dosya Sayısı : 2019-3-006 (Soruşturma) Karar Sayısı : 21-04/52-21 Karar Tarihi : 21.01.202 1 A. TOPLANTIYA KATILAN ÜYELER Başkan : Birol KÜLE Üyeler : Arslan NARİN (İkinci Başkan), Şükran KODALAK, Hasan Hüseyin ÜNLÜ , Ayşe ERGEZEN B. RAPORTÖRLER: Emin Cenk GÜLERGÜN, Cansu TOPAK KORKMAZ, Dilara Nur CANSU ISLAM, Muhammed Ali BEKTEMUR C. BAŞVURUDA BULUNAN : - Av. Mustafa Ali ERDOST Sezenler Cad. No:12/7 Sıhhiye Çankaya/ Ankara D. HAKKINDA SORUŞTU

Rekabet Kurumu Başkanlığından, REKABET KURULU KARARI Dosya Sayısı : 2019-3-006 (Soruşturma) Karar Sayısı : 21-04/52-21 Karar Tarihi : 21.01.202 1 A. TOPLANTIYA KATILAN ÜYELER Başkan : Birol KÜLE Üyeler : Arslan NARİN (İkinci Başkan), Şükran KODALAK, Hasan Hüseyin ÜNLÜ , Ayşe ERGEZEN B. RAPORTÖRLER: Emin Cenk GÜLERGÜN, Cansu TOPAK KORKMAZ, Dilara Nur CANSU ISLAM, Muhammed Ali BEKTEMUR C. BAŞVURUDA BULUNAN : - Av. Mustafa Ali ERDOST Sezenler Cad. No:12/7 Sıhhiye Çankaya/ Ankara D. HAKKINDA SORUŞTURMA YAPILAN LAR : - Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ür. San. ve Tic. A.Ş. Temsilci si: Av. Turgan GÜRMEN Akat M ah. Meydan Cad. Meydan Apt. No: 6/9 Beşiktaş /İstanbul - Roche Müstahzarları San. A.Ş. Temsilci leri: Av. İlmutluhan SELÇUK, Av. Artun ATAK Ebulula Mardin Cad. No:57 Akatlar Beşiktaş /İstanbul (1) E. DOSYA KONUSU: Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ürünleri San. ve Tic. A.Ş. ve Roche Müstahzarları San. A.Ş. nin göz hastalıklarında kullanılan Altuzan ve Lucentis ilaçlarından daha pahalı olan Lucentis'in kullanımını yaygınlaştırmak amacıyla 4054 sayılı Kanun un 4. maddesini ihlal ettikleri iddiası . (2) F. İDDİALARIN ÖZETİ: Rekabet Kurumu (Kurum) kayıtlarına 2 2.01.201 9 tarih ve 401 sayılı yazı ile yapılan başvuruda özetle; - Metastatik kanserlerin tedavisinde kullanılmak üzere 2005 yılında Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş. (ROCHE) tarafından ruhsatlandırılan Bevacizumab etkin maddeli Altuzan (Avastin )1 adlı ilacın göz hekimleri tarafından yaşa bağlı sarı nokta hastalığı (YBMD) tedavisinde de göze enjeksiyon yoluyla kullanılabildiği, söz konusu ürünün 100 mg lık kutusunun 938,85 TL fiyatla satıldığı ve bir kutunun 10 -20 doz kullanım için yeterli olduğu, - Novartis AG tarafından 2008 yılından itibaren Lucentis isimli ilacın satışının gerçekleştirildiği, 10 mg ürünün satış fiyatının 2.701,29 TL olduğu, bu ilacın YBMD tedavisi için göze enjeksiyon yoluyla kullanıldığı, bir kutu ilacın tek doz kullanıma yeterli olduğu, - Roche AG ve Novartis AG firmalarının göz hastalıklarında kullanılan Altuzan ve Lucentis isimli ilaçlardan daha pahalı olan Lucentis in kullanımını yaygı nlaştırmak amacıyla kartel faaliyetinde bulunarak haksız kazanç elde ettiği, 1 Türkiye dışında Avastin adıyla satışı yapılan ürün Türkiye de Altuzan ismi ile piyasaya sürülmüştür. kararda Avastin ve Altuzan isimleri aynı ürünü ifade etmek için kullanılm ıştır. 21-04/52 -21 2/113 - Her iki ilacın satış fiyatları, mg değerleri ve bunlara bağlı olarak kaç doz kullanılabildikleri karşılaştırıldığında Lucentis in Altuzan dan 30 -40 kat daha pahalı olduğunun görül düğü, - Lucentis in YBMD tedavisi için kullanımının endikasyon2 dahilinde olduğu; Altuzan ın ise endikasyon dışı kullanıldığı, endikasyon dışı kullanımın ın Sağlık Bakanlığının Endikasyon Dışı Kullanım Kılavuzu na göre düzenlendiği, - Anılan Kılavuz un Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Ek Onayı Alınmadan Kullanılabilecek Endikasyon Dışı İlaç Listesinde (EDİL) belirtilen ilaçlar için Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan (TİTCK) talepte bulunulmasına gerek olmadan hekim tarafından ilacın kullanabildiği, - Altuz an ın etkin maddesi olan Bevacizumab ın bu listede yer aldığı, bu sebeple Altuzan ın YBMD tedavisinde kullanımının yasal olduğu belirtilmiştir. Başvuru sahibi tarafından ayrıca teşebbüslerin kartel oluşturduğu iddiasına ilişkin olarak sunulan bilgiler özet le; - İtalyan Rekabet Otoritesinin (İRK) 27.02.2014 tarihli kararıyla3, Roche AG ve Novartis AG nin Avrupa Birliğinin İşleyişine Dair Antlaşma nın (ABİDA)4 101. maddesini ihlal ederek İtalyan iştirakleriyle birlikte hukuka aykırı bir anlaşma yürüttüğünü tespit ettiği, - Dosyanın özel sağlık kliniklerinden oluşan bir dernek ve İtalyan Oftalmoloji Derneği tarafından yapılan şikayet üzerine, Roche AG ve Novartis AG nin çok daha pahalı bir ilaç olan Lucentis in ticari performansı lehine avantaj elde etmek amacıyla Avastin in kullanımını engellemek için birlikte hareket ettikleri iddiası ile başladığı, - Roche Grubu nun iştiraki olan Genentech Inc. (GENENTECH) isimli firmanın Altuzan ve Lucentis i geliştirdiği; GENENTECH in Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) Altuzan ve Lucentis ilaçlarının üzerindeki ticari haklarını koruduğu; ABD dışındaki ülkelerde ise kanser tedavisinde kullanılmak üzere Altuzan ın ROCHE adına, YBMD tedavisinde kullanılmak üzere Lucentis in NOVARTİS adına ruhsatlandırılması amacıyla adı geçen teşebbüslere lisans verdiği, - Avrupa İlaç Ajansının ( European Medical Agency - EMA ) Altuzan ı kanser tedavisinde kullanılmak üzere 2005 yılında , Lucentis i ise göze enjeksiyon yoluyla YBMD tedavisinde kullanılmak üzere 2007 yılında onayladığı, - Lucentis onay almadan çok önce , Altuzan 'ın göz içine enjekte edilmesi suretiyle YBMD tedavisinde endikasyon dışı kullanımının yaygınlaştığı, - Lucentis ve Avastin arasındaki fiyat farkı nedeniyle İtalyan Ulusal Sağlık Sistemi nin, YBMD ve diğer göz hastalıklarını tedavi etmek için Lucentis yerine Altuzan ı kullandığı, - Lucentis 'in ruhsat almasıyla Altuzan 'ın endikasyon dışı oftalmik5 kullanımının azalmaya başladığı, - Roche AG nin Altuzan 'ın YBMD tedavisinde etkinliğini destekleyen çalışmaların artmasına rağmen oftalmik uygulamalar için Altuzan 'a ruhsat almadığı, 2 Endikasyon, kısaca, bir ilacın kullanılabileceği hastalık veya durumlar şeklinde tanımlanabilir. Herhangi bir hastalığa ilişkin izlenmesi gereken tedavi yöntemlerini ve tedavide sürecin gidişinin nasıl olacağı endikasyon çerçevesinde belirlenmektedir. 3 Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato, decision no. 24823, proceedings I760 Roche - Novar tis/Farmaci Avastin e Lucentis , 27.02.2014. 4 Treaty on the Functioning of the European Union. 5 Tıbbi alanda göze ait anlamında kullanılmaktadır. 21-04/52 -21 3/113 - 2011 yılının Haziran ayında Roche AG nin, Altuzan a ilişkin tüm bilgileri içeren resmi belge niteliğindeki Ürün Özellikleri Özeti ni değiştirmesi için EMA ya talepte bulunduğu, söz konusu talepte -ilgili hekimleri Lucentis e yönlendirmek amacıyla - Altuzan ın prospektüsüne ilacın oftalmik risklerini belirten bir cümle eklenmesi için başvuruda bulunduğu, - Ancak E MA nın hekimlere resmi bir uyarı gönderilmesine izin vermediği; ek olarak Lucentis ilacında yazılmayan sistemik riskleri tespit ederek her iki ürün açısından ürün özellikleri özetinde değişiklikler yaptığı, - Şubat 2013 te İRK nın Novartis AG, Roche AG, GENE NTECH, Novartis Farma S.p.A. (Novartis İtalya) ve Roche S.p.A. (Roche İtalya) ya soruşturma açtığı, Roche AG ve Novartis AG arasında rekabeti ihlal eden bir anlaşmanın varlığını tespit ettiği, bu sırada Lucentis in ve Altuzan ın endikasyon dışı kullanımı i le doğan pazar paylarının sırasıyla %50 ve %40 olduğu, - İRK nin , Roche AG ve Novartis AG nin -kendi kazanç beklentileri doğrultusunda - Lucentis in satışlarını artırmak için Altuzan ın oftalmik kullanımının güvenliği ile ilgili endişeleri artırma ve yaygınla ştırma amacında olduklarını tespit ettiği, - Otoritenin nihai kararında; Roche AG ve Novartis AG nin İtalya iştiraklerinin icra kurulu başkanlarının ( Chief Executive Officer - CEO ) aralarındaki e -posta görüşmelerinde, Avastin ın ürün özellikleri özetinin değiştirilmesi ile ortaya çıkan ürün farklılaşmasının yapaylığına atıf yapıldığı, Novartis AG tarafından bu amaca hizmet edecek bağımsız çalışmaların finanse edildiği, hasta gruplarıyla işbirliği yapılarak Avastin ın göz hasta lıklarında kullanımıyla ilgili güvenlik endişeleri üretildiği ve yayıldığı, - Novartis AG nin iç belgelerinde, göz doktorlarının Avastin kullanırken kendilerini güvende hissetmelerinin şirket için risk olduğunun belirtildiği, Lucentis aleyhinde sunulan bağım sız karşılaştırmalı çalışmaların etkisinin şirketler tarafından başarılı bir şekilde en aza indirildiği şeklinde ifadelerin bulunduğu, - Lucentis satışlarından; Novartis AG nin doğrudan ve sahip olduğu Roche AG hisseleri aracılığıyla dolaylı olarak, Roche AG nin ise iştiraki GENENTECH aracılığıyla sahip olduğu telif hakları kapsamında dolaylı olarak kazanç sağladığı, bu durumun karşılıklı çıkar ilişkisi oluşturduğu, - İRK n in, prospektüs değiştirmek için girişimlerde bulunulan 2011 yılının Haziran ayını ihlalin başlangıç tarihi olarak kabul ederek Novartis AG ye 92.028.750 Avro, Roche AG ye ise 90.593.369 Avro idari para cezası verdiği, - Türkiye pazarında ise Altuzan isimli ilacın endikasyon dışı olarak YBMD tedavisinde kullanıldığı, Endikasyon Dışı İlaç Kullanım ı Kılavuzu (EDİL Kılavuzu) kapsamındaki endikasyon dışı kullanımın yasal olduğu, - Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş. nin (ROCHE) EMA ya yaptığı başvurudaki talep ile aynı içerikteki başvuruyu 29.11.2016 tarihinde TİTCK ye yaptığı, TİTCK nin başvuruyu kabul ettiği ,6 - Böylece Altuzan ın prospektüsüne hekim ve hastaların kaygılarını artıracak gerçeğe aykırı bilgiler eklendiği, prospektüse eklenen bilgiler ile hastaların Altuzan ın göz içine uygulanmasının önemli yan etkilere sebep olduğu düşüncesiyle tedirgin oldukları, Altuzan kullanımına bağlı bir sorun yaşandığında hastaların hekimleri suçladıkları, hekimlerin ise Altuzan kullanmaları ve sonrasında hasta sağlığının 6 Yapılan incelemede, esas başvurunun 29.12.2011 tarihinde yapıldığı ve bunun TİTCK tarafından 30.05.2014 t arihinde onaylandığı tespit edilmiştir. 21-04/52 -21 4/113 olumsuz etkilenmesi durumunda -prospektüs bilgilerindeki açık uyarıdan dolayı - yanlış müdahale ( malpractice ) davalarına maruz kalacakları endişesi taşıdığı, - Türk Oftalmoloji Derneği nin (TOD) Türkiye deki göz h ekimlerini temsil ettiği, anılan derneğin alanında söz sahibi olan tek dernek olduğu, TOD un ülke çapında göz hekimlerine yönelik seminerler düzenlediği, seminerlerde Altuzan yerine Lucentis in kullanılması gerektiğinin bildirildiği, Altuzan kullanılması h alinde yanlış müdahale davalarına muhatap olunacağının telkin edildiği, bu seminerlerin sponsorunun Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ürünleri San. ve Tic. A.Ş. (NOVARTİS) olduğu, - TOD daki söz konusu eylemlere karşı duran, alanında yetkin hekimlerin pasifize edildiği, - İlaç mümessillerinin Lucentis kullanımı için telkinlerde bulunup Altuzan için hekimlerin kaygılarını artırdıkları, - Sosyal Güvenlik Kurumu nun (SGK) Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile Lucentis in ilaç geri ödeme sistemine dahil edildiği, Altuzan ın ise daha ucuz iken geri ödeme kapsamında olmadığı, - Bütün bu uygulamaların ROCHE ve NOVARTİS firmalarının kartel faaliyetlerini kolaylaştırdığı, - ABD deki Yaşa Bağlı Maküler Dejenerasyon Tedavi Denemelerinin Karşılaştırılması Çalışması (CATT Çalışması) ve İngiltere deki Alternative treatments to inh ibit VEGF in age -related CNV Çalışması (IVAN Ç alışmas ı) ve ayrıca 2012 yılında EMA'nın bilimsel komitesi tarafindan kabul edilen rapora göre Altuzan ve Lucentis in güvenlik ve etkinlik profillerinin eşdeğer o lduğu şeklindedir. (3) G. DOSYA EVRELERİ: Kurum kayıtlarına intikal eden söz konusu başvuru üzerine hazırlanan 31.01.2019 tarih ve 2019 -3-06/İİ sayı lı İlk İnceleme Raporu , Rekabet Kurulu nun (Kurul) 13.02.2019 tarihli toplantısında görüşülmüş ve 19 -07/89 -M sayı ile 4054 sayılı Rekabetin Korunması Hakkında Kanun un (4054 sayılı Kanun) 40. maddesinin birinci fıkrası uyarınca önaraştırma yapılmasına karar verilmiştir. (4) Önaraştırma safhasında , 07. 05.2019 tarihinde NOVARTİS ve ROCHE şirket merkezlerinde yerinde inceleme yapılarak teşebbüslerden bilgi talebinde bulunulmuştur. Bu kapsamda NOVARTİS tarafından gönderilen cevabi yazı 20.05.2019 tarih ve 3364 sayıyla, ROCHE tarafından gönderilen cevabi ya zı 20.05.2019 tarih ve 3375 sayıyla Kurum kayıtlarına intikal etmiştir. Yapılan incelemeler sonucunda hazırlanan 10.06.2019 tarih ve 2019 -3-006/ÖA sayılı önaraştırma raporu Kurulun 13.06.2019 tarihli toplantısında görüşülerek 4054 sayılı Kanun un 41. madde si uyarınca, NOVARTİS ve ROCHE hakkında soruşturma açılmasına 19 -21/307 -M sayıyla karar verilmiştir. (5) 24.06.2019 tarihinde 4054 sayılı Kanun un 43. maddesinin ikinci fıkrası uyarınca taraflara soruşturma açıldığına dair bildirimde bulunulmuş ve 30 gün içind e ilk yazılı savunmalarını göndermeleri istenmiştir. Tarafların birinci yazılı savunma ları kanuni süresi içinde Kurum kayıtlarına intikal etmiştir. (6) Soruşturma süresinin uzatılmasına ilişkin 12.11.2019 tarihinde hazı rlanan 2019 -3- 006/BN -01 sayılı Bilgi N otu, Kurulun 14.11.2019 tarihli toplantısında görüşülerek 19 - 40/641 -M sayıyla soruşturma nın, süresinin bitiminden itibaren altı ay uzatılmasına karar verilmiştir. (7) ROCHE tarafından yapılan ilk yazılı savunmaya ek olarak gönderilen ve içeriğinde, TİTCK ve Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü (KHGM) ile ROCHE arasında yapılan 21-04/52 -21 5/113 yazışmalar ile Altuzan ın intravitreal kullanımı sonucunda görme kaybı yaşayan hastalara ilişkin m edyada çıkan haberlerin yer aldığı dilekçe ise 27.03.2020 tarih ve 3021 sayıyla Kurum kayıtlarına intikal etmiştir. (8) Soruşturma kapsamında; 20.04.2020 tarih ve 5656 sayı ve 29.04.2020 tarih ve 5 821 sayıyla Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği ( AİFD) ve TOD da n, 20.04.2020 tarih ve 5654 sayıyla ROCHE tan, 20.04.2020 tar ih ve 5653 sayıyla NOVARTİS ten , 27.04.2020 tarih ve 5652 sayı ve 29.04.2020 tarih ve 5 822 sayıyla Bayer Türk Kimy a San. Ltd. Şti. den (BAYER) , 27.04.2020 tarih ve 5754 sayıyla Sanofi Sağlık Ürün leri Ltd. Şti. den (SANOFİ), 27.04.2020 tarih ve 5766 sayı ve 28.04.2020 tarih ve 5817 sayıyla Allergan İlaçları Tic. A.Ş. den (ALLERGAN) ve IQVIA Tıbbi İstatistik Ticaret ve Müşavirlik Ltd. Şti. den ( IQVIA ) bilgi istenmiş ve ilgili cevaplar muhtelif tarihlerde Kurum kayıtlarına intikal etmiştir. (9) Ayrıca soruşturmanın konusu ile doğrudan ilgili olan Altuzan ve Lucentis isimli ilaçlar ile benzer hastalıkların tedavilerinde uygulanan ürünlerin kullanım alanlarının ve sıklık larının, tedavi yöntemlerinin ve tedavi etkinliklerinin daha iyi anlaşılması ve bunlara ek olarak 28.12.2018 tarihinde yapılan SUT değişikliğinin bu ilaçların kullanımında ne gibi değişikliğe yol açtığının tespit edilmesi amacıyla 04.05.2020 tarihinde; ( ..) bilgi istenmiş ve ilgili cevaplar muhtelif tarihlerde Kurum kayıtlarına intikal etmiştir. (10) Bunlara ek olarak, TİTCK ve SGK ile soruşturma tarafları arasında 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğine ilişkin gerçekleştirilen yazışmalar ve bu SUT değişikliğine karşı açılan davalar ve beşeri ilaç ürünleri hakkında bilgi edinilmesi amacıyla 08.05.2020 tarihinde 6118 sayıyla TİTCK den, 08.05.2020 tarihinde 6119 sayı ve 03.06.2020 tarihinde 6942 sayıyla yine 02.06.2020 tarih ve 6882 sayıyla SGK den bilgi talebinde bulunulmuş ve ilgili cevaplar muhtelif tarihlerde Kurum kayıtlarına intikal etmiştir . (11) Son olarak 04.06.202 0 tarihinde; 6994 sayıyla ROCHE tan , 6993 sayıyla NOVARTİS ten, 6997 sayıyla AİFD den bilgi istenmiş ve ilgili cevaplar muhtelif tarihlerde Kurum kayıtlarına intikal etmiştir . Ayrıca şikayetçi tarafından gönderilen yazı 09.06.2020 tarih ve 5558 sayıyla Kurum kayıtlarına intikal etmiştir. (12) Soruşturma safhası sonunda hazırlanan 15.06.2020 tarih ve 2019 -3-6/SR -01 sayılı Soruşturma Raporu, NOVARTİS vekili tarafından 17.06.2 020 tarihinde tebellüğ edilmiştir. 15.06.2020 tarih ve 2019 -3-6/SR -02 sayılı Soruşturma Raporu ise ROCHE vekili tarafından yine 17.06.2020 tarihinde tebellüğ edilmiştir. (13) Teşebüsler tarafından ikinci yazılı savunmanın hazırlanabilmesi için 4054 sayılı Kanun un 45. maddesi uyarınca savunma süresinin bir katına kadar uzatılması talep edilmiştir. Kurulun 09.07.2020 tarih ve 20 -33/423 -M ve 20 -33/424 -M sayılı karar ları ile tarafların ikinci yazılı savunma süre leri bitiminden itibaren 30 gün uzatılmış ve anılan teşebbüs lerin ikinci yazılı savunma ları 17.08.2020 tarih inde Kurum kayıtlarına intikal etmiştir. (14) Tarafların ikinci yazılı savunma ları çerçevesinde hazırlanan 15.09.2020 tarihli, 2019 -3- 6/EG -01 sayılı (NOVARTİS) ve 2019 -3-6/EG -02 sayılı (ROCHE) Ek Görüş ler, Kurul üyeleri ve ilgili teşebbüs lere tebliğ edilmiştir. (15) Taraf ların Ek Görüşü takiben gönderilen üçüncü yazılı savunma ları ise NOVARTİS tarafından 16.11.2020 tarih ve 12335 sayı ile ROCHE tarafından ise 16.11.2020 ve 12323 sayı ile Kurum kayıtlarına iletilm iştir. (16) 4054 sayılı Kanun un 46. maddesi uyarınca sözlü savunma toplantısı yapılması hususunun görüşülmesi konusu 03.12.2020 tarihli Kurul toplantısında ele alınmış ve 21-04/52 -21 6/113 20- 52/727-M sayı i le sözlü savunma toplantısının 12 .01.202 1 tarihinde web üzerinden canlı ( online ) olarak yapılmasına karar verilmiştir. Anılan tarihte sözlü savunma toplantısı gerçekleştirilmiştir. (17) Kurul; yürütülen soruşturma ile ilgili olarak düzenlenen Rapor a, Ek Görüş e, toplanan delillere, yazılı ve sözlü savunmalara ve incelenen do sya kapsamına göre 21.01.202 1 tarih ve 2 1-04/52-21 sayı ile nihai kararı tesis etmiştir. (18) H. RAPORTÖR GÖRÜŞÜ : İlgili Rapor ve Ek Görüş te; - NOVARTİS ve ROCHE un uyumlu davranarak; göz içine uygulanan tedavilerde talebi Lucentis e kaydıracak şekilde, Altuzan kullanımını idari süreçleri veya yargı süreçlerini Altuzan ın endoftalmi riski ve yan etkilerini öne çıkararak yanıltıcı bilgilerle yönlendirmek suretiyle caydırmaları, anılan teşebbüslerin Altuzan ve Lucentis in farklı olduklarına ilişkin gerçeği yansıtm ayan bir farklılık algısı oluşturmaya çalışmaları ve bu kapsamda doktorlara Altuzan hakkında olumsuz tanıtım yapmalarının 4054 sayılı Kanun un 4. maddesini ihlal ettiği, - NOVARTİS ve ROCHE un 4054 sayılı Kanun un 5. maddesi kapsamında muafiyetten yararlanam ayacakları, - NOVARTİS ve ROCHE hakkında 4054 sayılı Kanun un 16. maddesi uyarınca idari para cezası uygulanması gerektiği ifade edilmiştir. I. İNCELEME, GEREKÇE VE HUKUKİ DAYANAK I.1. Soruşturma Taraf ları I.1.1. Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ürünleri San. ve Tic. A.Ş. (NOVARTİS) (19) Çok uluslu bir holding şirketi olan Novartis AG; ilaç, göz sağlığı, jenerik ilaçlar, hayvan sağlığı, tüketici sağlığı ve aşı olmak üzere altı alanda faaliyet göstermektedir. Novartis AG, Türkiye de NOVARTİS aracılığıyla faaliyetlerini sürdürmektedir. (20) NOVARTİS , Novartis Pharma AG'nin % ( ..) ; Novartis Pharma AG, Novartis International Pharmaceuticals AG'nin % ( ..) iştiraki olup, Novartis International Pharmaceuticals AG'nin hisselerinin % ( ..) 'ü de, Novartis Grubu nun holding şirketi olan Novartis AG'ye aittir. (21) Halihazırda NOVARTİS in ilaç, aşı ve tüketici sağlığı olmak üzere başlıca üç faaliyet alanı bulunmaktadır. Tüketici sağlığı ürünleri, reçetesiz ilaçlar bölümü ve hayvan sağlığı bölümünden oluşmaktadır. (22) Novartis AG, Roche Grubu nun holding şirketi olan İsviçre'deki Roche AG şirketinde, kontrol sahibi olmayan bir azınlık payına sahiptir. Teşebbüs temsilcilerince sunulan bilgilere göre, Novartis AG oy hakkına sahip hisselerin % ( ..) 'ünü elinde bulundurmaktadır. Oy hakkına sahip olmayan hisseler de dikkate alındığında, Novartis AG'nin sahip olduğu hisseler Roche AG sermayesinin % ( ..) 'sine karşılık gelmektedir. Dolayısıyla Novartis AG'nin, Roche AG'nin dağıtılabilir net karı içindeki payı da %( ..)'dir. Ayrıca, Novartis AG'nin Roche AG deki azınlık hissesinin, Roche Grubu nun faaliyetlerini doğrudan veya dolaylı olarak etkileyecek nitelikte olmadığı, her iki grubun birbirinden tamamen bağımsız olduğu ve bu durumun Avrupa Komisyonunun7 Novartis/Chi ron kararında teyit edildiği belirtilmiştir. 7 COMP/M.4049, Novartis/Chiron , 06.02.2006, para. 28. 21-04/52 -21 7/113 I.1.2. Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş. (ROCHE) (23) Roche AG, Roche Grubu şirketlerinin nihai ana şirketi olup hisseleri Zürih'te SIX İsviçre Borsası'na kayıtlıdır. İsviçre kanunlarına göre kurulmuş olan Roche AG; her türlü kimyevi beşeri ilaç ve ilaç aktif maddesi, güzellik müstahzaratı, veteriner mamulleri, zirai mücadele ve ilaçlama mamulleri, yem vitaminleri, besin esansları ve gübreleme maddelerinin üretimi ve pazarlanması faaliyet lerini yürütmektedir. (24) Roche AG çoğu esasen Roche Grubu nun kurucuları olan Hoffman ve Oeri ailelerinin üyelerinden oluşan bir grup tarafından kontrol edilmektedir. Hoffmann ve Oeri ailelerinin üyeleri Roche AG bünyesinde %( ..) oranında oy hakkını haiz hi sseye sahiptir. 1948 tarihinde imzalanan ve yürürlüğe giren sözleşmeye göre bu hissedarlar grubu hisseleri oranında sahip oldukları oy haklarını müştereken kullanmaktadır. Bu hissedar grubunun eski bir üyesi olan Maja Oeri mevcut durumda Roche AG'de oy hakkına haiz %( ..) oranında hisseye sahiptir ve bu kapsamda oy hakkını bağımsız bir şekilde kullanabilmektedir. (25) Novartis AG, 2001 -2007 yılları arasında Roche AG'nin oy hakkına sahip hisselerinin %( ..) 'ünü satın almıştır. Oy hakkına sahip olmayan hisseler de dikkate alındığında, Novartis AG'nin sahip olduğu hisseler Roche AG sermayesinin % ( ..) 'sine karşılık gelmektedir. Ancak, şirketin % ( ..) oranındaki sermayesi oy hakkına haiz olmayan hisselerden oluşmaktadır. (26) Roche AG'nin Hoffmann ve Oeri aileleri, Maja Oeri ve Novart is tarafından sahip olunanlar dışındaki diğer hisseleri küçük hissedarlar elindedir. Novartis AG sahip olduğu hisseler vesilesiyle Roche AG üzerinde herhangi bir kontrol hakkına sahip değildir ve Roche AG, Hoffmann ve Oeri ailelerinin kontrolü altında bulunmaktadır. (27) Roche AG nin ortaklık yapısına aşağıda yer verilmektedir : Tablo 1- Roche AG nin Ortaklık Yapısı Hissedarlar Oran (%) Roche Holding Ltd ( ..) F. Hoffmann -La Roche Ltd ( ..) Roche Finanz AG ( ..) Biopharm AG ( ..) Phaor AG ( ..) TOPLAM 100,000 Kaynak: Teşebbüsten Gelen Bilgiler (28) Roche Grubunun Türkiye'de üç iştiraki bulunmaktadır: (i) ROCHE (ii) Roche Diagnostics Turkey A.Ş. (iii) İnfogenetik Molekuler Bilgi Hizmetleri A.Ş. (İNFOGENETİK) (29) ROCHE, Roche Grubu nun beşeri tıbbi müstahzar ürünlerin Türkiye piyasalarında pazarlamasından, satışından ve dağıtımından sorumlu yerel şirketidir. ROCHE' un %( ..) oranında hissesine sahip olduğu İNFOGENETİK in ise tıbbi müstahzar satış ve dağıtımı konusunda herhangi bir faaliyetinin bulunmadığı ifade edilmektedir. 21-04/52 -21 8/113 I.2. Teşebbüsler, Teşebbüs Birlikleri, Hastaneler ve Kamu Kurumlarından Elde Edilen Bilgi ve Belgeler8 (30) Dosya kapsamında ö naraştırma ve soruşturma sürecinde NOVARTİS ve ROCHE da yerinde incelemeler gerçekleştirilmiş, ayrıca tarafların yanı sıra IQVIA, BAYER, ALLERGAN, SANOFİ, AİFD ve TOD dan, göz tedavileri hizmeti sunan bazı kamu hastanelerinden ve özel hastanelerden, ilgili kamu otoriteleri olan SGK ve TİTCK dan bilgi istenmiştir. Bu şekilde edinilen bilgi ve belgelere iliş kin tespitlere aşağıda yer verilm ektedir. I.2.1. NOVARTİS I.2.1.1. Yerinde İncelemede Bulunan Belgeler I.2.1.1.1. Kamu Kurumlarına Yapılan İtirazlara İlişkin Belgeler (31) AİFD Sağlık Politikası Direktörü ( ..) dan 28.01.2019 tarihinde ALLERGAN, BAYER, ROCHE ve NOVARTİS yetkililerine gönderilen e -postada SGK n in 28.12.2018 tarihinde SUT ta yapılan değişiklikle ilgili olarak TOD dan görüş alındığı ifade edilmiştir ( Belge 7 ). Söz konusu e -posta ekinde yer alan görüşte; Bilindiği gibi Ranibizumab (Lucentis , Novartis) ve Aflibercept (Eylea , Bayer) ülkemizde bulunan intravitreal kullanılabilen ruhsatlı anti -VEGF ürünleridir. Bevacizumab (Altuzan , Roche) ise ruhsatlı bir ürün olmayıp, prospektüsünde intravitreal kullanım için uygun değildir ibaresi bulunmaktadır. Yani endikasyon dışı (off -label) ilaç olmanın ötesinde göz içi kullanımda potansiyel riskleri vurgulanmaktadır. denilmiş; metnin son paragrafında ise; Türk Oftalmoloji Derneği Merkez Yönetim Kurulu bahsi geçen gelişme üzerine ilgi li 3 biriminden (Tıbbi Retina, Vitreo -Retinal Cerrahi ve Uvea -Behçet Birimleri) görüş almış ve bu değerlendirmelere göre hemen tamamen fikir birliği halinde olmak üzere birimler, etkinlik açısından tebliğde belirtilen hastalıklar arasında farklılıklar olma kla birlikte ruhsatlı ürünler kadar olmasa da bevacizumab ın etkin bir ürün olduğunu, tebliğde yer alan ve tedavi algoritmalarında belirtilen bevacizumab ın kontrendike olduğu durumlar cümlesinin açık olmadığını, Türkiye de ilacın bölünmesine yönelik compo unding pharmacy olmaması nedeni ile ve yine tebliğde belirtilen doza (1.25 mg/0.1 ml, bu daha sonra 1.25 mg/0.05 ml. olarak kurumca düzeltildi) ulaşmak için, ilacın bölündükten sonra iki kere dilue edilmesi gerektiğini bunun özellikle endoftalmi riski yönü nden hasta ve hekim riskleri doğuracağını yani güvenlik sorunu olduğunu, işlevsellik açısından 3. basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda zaten yoğun olan ameliyathane koşullarını daha da zorlaştıracağını ve blokaj yaratacağını bildirmişlerdir. Birimlerimi z ayrıca 4 hastalık konusunda uygulama algoritması veren, tebliğin 4.2.33 -A, B, C ve D maddelerini de güncel bilimsel tedavi yaklaşımlarına son derece aykırı bulmuşlardır. ifadeleri yer almıştır. (32) NOVARTİS Ülke Hukuk ve Uyumluluk Direktörü ( ..) tan NOVARTİS Ülke İlaç Geliştirme Koordinatörü ( ..) na 09.01.2019 tarihinde gönderilen FW: SGK itiraz dilekçesi başlıklı e -posta ekinde yer alan ve SGK ya hitaben yazılan dilekçede ( Belge 7); 8 Tespitlerde yer alan belgelere orijinal halleri ile yer verilmiş, yazım hataları ve anlatım bozuklukları muhafaza edilmiştir. 21-04/52 -21 9/113 Aşağıda açıklanan sebeplerden ötürü, göz hastalıkları için onayl ı ve güvenliliği klinik çalışmalar ile sabit etken maddeleri içeren ürünler mevcut iken, göz hastalıkları açısından kullanım için onaylı olmayan ve göz alanında kullanımına ilişkin herhangi bir klinik çalışma bulunmayan Bevasizumab etken maddesinin zorunlu ilk derece tedavi olarak geri ödemeye alınması hukuka aykırıdır ve hasta sağlığı açısından çok ciddi riskler doğurmaktadır: denilmiş ve iddia edilen riskler: (i) Göz Hastalıkları İçin Klinik Çalışması ve Ruhsat Onayı Bulunmadığı için Endikasyon Dışı Kullanı lan Etken Maddenin İlk Basamak Zorunlu Tedavi Olarak Kabul Edilmesi Mevzuata Aykırıdır (ii) Halk Sağlığı Riskleri ve Diğer Ülkelerde Yaşanan Gerçek Vakalardan Örnekler (iii) SUT Madde 4.2.33 Altında Öngörülen Düzenlemenin Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi ne Aykırı Olması ve Hekimler Nezdinde Mesleki Sorumluluk Risklerine Sebebiyet Vermesi ana başlıkları altında incelendikten sonra SUT un 4.2.33. maddesinin değiştirilmesine dair yapılan işlemin halk sağlığı ile hasta güvenliği açısından tehlike arz ettiği ifade edilmiş ve idari işlemin ivedilikle kaldırılmasını talep edilmiştir. SGK tarafından bu yönde işlem tesis edilmemesi durumunda göz hastalıklarının tedavisinde kullanımı hastalar açısından ciddi sağlık riski teşkil eden Bevacizumab etkin maddeli ürünlerin intravitreal kullanımına imkân veren bu düzenlemenin yürütmesinin durdurulması ve iptali için hukuki yollara başvurulacağı belirtilmiştir. (33) AİFD Sağlık Politikası Direktörü ( ..) dan ALLERGAN , NOVARTİS , BAYER ve ROCHE yetkililerine 28.02.2019 tarihinde gönderilen e-posta eklerinden ilkinde; AİFD tarafından SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne hitaben yazılan 19.02.2019 tarihli dilekçe yer almaktadır. Bu dilekçede ( Belge 7 ); ( ) Bireysel olmayan, sistematik bir endikasyon dışı ilaç kullanımı, ilaca ilişkin sorumluluklar başta olmak üzere ilaç mevzuatı bakımından pek çok yasal belirsizliğe ve hukuka aykırılıklara neden olmaktadır. ( ) denilmiş, olası olumsuzluklar 1.İlaç mevzuatı bakımından ve 2.Hasta hakları bakımından başlıkları altında incelenmiş, so n olarak; SUT un Göz hastalıklarında ilaç kullanım ilkeleri başlıklı 4.2.33. maddesinin; 4.2.33.A Yaş tip yaşa bağlı makula dejenerasyonu tedavisinde kullanılan ilaçların kullanım ilkeleri 4.2.33.B - Retina ven tıkanıklığı ve santral retinal ven tıkanıklığında ilaç kullanım ilkeleri 4.2.33.C - Patolojik miyopiye (PM) bağlı koroidal neovaskülarizasyondan (KNV) kaynaklanan görme bozukluğunun tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri 4.2.33.D Diyabetik maküler ödem (DMÖ) den kaynaklanan görme bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaçların kullanım ilkeleri başlıklı alt bentlerinin yeniden değerlendirilerek iptal edilmesi talep edilmiştir. (34) Aynı e -postanın ikinci ekinde; SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü nden AİFD ye hitaben yazılan 20.02.2019 tarihli c evabi yazı yer almaktadır. Söz konusu yazıda; 21-04/52 -21 10/113 ( ) Kurumumuzca bedeli ödenecek ilaç listesi Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonu ve Ödeme Komisyonu ndan alınan kararlar çerçevesinde belirlenmektedir. Komisyonlarda Kurumumuz yetkilileri ile birlikte Strateji ve Bütçe Başkanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı temsilcileri bulunmakta olup konusunda akademik uzman hekim görüşleri de dikkate alınarak iş ve işlemler yürümektedir Sağlık Uygulama Tebliği düzenlemeleri de bu çerçevede yapı lmıştır . ifade si yer almaktadır. I.2.1.1.2. Diğer Belgeler (35) NOVARTİS Oftalmoloji İş Birimi Direktörü ( ..) dan NOVARTİS Ülke Hukuk ve Uyumluluk Direktörü ( ..) a 08.01.2019 tarihinde gönderilen RE: SGK itiraz dilekçesi başlıklı e -postada aşağıdaki ifade yer almaktadır: b. SUT ta ilacın hazırlanması şeklinde ifade edilen kısmın kontaminasyon riski yaratarak endoftalmi olasılığını artırdığı ve bu riskin, tamamen hazırlayan kişiye yıkıldığına, malpraktis gibi konularda hekimi zor durumda bırakacağına nasıl yer verebiliriz? (36) Yerinde incelemede alınan Avastin ile ilgili Süleyman Kaynak öneri Yazısı başlıklı Word dosyasının 14. paragrafında ilacın ABD de kullanımıyla ilgili olarak aşağıdaki ifade yer almaktadır: İkincisi, bu molekül göz içi kullanım için üretilmemiştir ve tüm dünyada göz içi kullanımı ruhsatsız olup, endikasyon dışı statüde bazı ülkelerde kullanılmaktadır. Bu ülkelerden birisi de Amerika Birleşik devletleridir. ABD de, bu kullanımın yaygınlığın ın iki nedeni vardır. Birincisi, ABD Yüksek Mahkemesi, ruhsatsız ilaç kullanımını yasal hale getiren bir içtihat yayınlamıştır. Bu içtihata dayalı olarak ilaç kullanımı hasta ile hekim arasındaki hukuki bağlantı çerçevesinde kalmıştır (5). Bu durumda da, özellikle Amerika daki sağlık sistemindeki özel sigorta şirketleri, hekimlerle anlaşma yaparken, daha uygun fiyatlı hasta hizmeti veren hekimlerle daha sık ve kolay anlaşma eğilimine girerek, hekimleri ilaç dahil hizmetlerde daha düşük fiyatlarla hizmete z orlamaktadır. (37) NOVARTİS Medikal Müdürü ( ..) dan NOVARTİS Retina Ürün Uzmanı ( ..) ye 03.09.2015 tarihinde gönderilen Re: Viyana ASRS 2015 medikal notları Trabzon KTü avastin kullanımı hakkında konulu e -postada aşağıdaki ifade yer almaktadır: Bu hafta Trabzon KTÜ Tıp Fakültesinde yapmış olduğumuz ikili ziyaret esnasında aylık 100 civarında Avastin kullandıklarını aktarmıştım. Sizin paylaştığınız verilere bakıldığında meksikada 27 endoftalmi vakası olduğunu vurguladınız. Dahili bildiri olduğu için bu ve rileri klinikte ki hekimlerimiz ile nasıl paylaşabiliriz. (38) NOVARTİS Bölgesel Medikal Müdürü ( ..) dan NOVARTİS Bölgesel Medikal Direktörü ( ..) a 22.03.2019 tarihinde gönderilen Kayseri Erciyes üniversitesi PFS Ranibizumab güvenlilik ve etkinlik sunumu başlıklı e -postada aşağıdaki ifade ler yer almaktadır: Bugün Erciyes Üniversitesinde yaptığımız sunumda 20 hekimimize PFS etkinlik güvenlilik ve avantajlarını anlatma fırsatını bulduk. Sunum sonrasında bazı hekimlerimizden gelen belli başlı itirazlar aşağıdaki gibiydi; 21-04/52 -21 11/113 1- Bakanlık bu kararda geç bile kaldı biz zaten bevasizumabı uyguluyorduk ; Bakanlığın bu konudaki kararının endikasyon dışı bir ilaç hakkında olduğunun altını çizdim. SGK uygulamalarının ve ilaç endikasyonunun farklı bakanlıklar tarafından verildiğini belirttim. Hekim in tedavide seçim yapma hakkına müdahale edilmekte olduğunu söyledim. Bir hekimimiz , illaki endikasyonun şart olmadığını ! yeterli klinik çalışma varsa kendisinin tatmin olabileceğini ve bevasizumabla da yapılmış bazı çalışmala r olduğunu söyledi. Bu anlamda klinik çalışmalarla ikna oluyorsanız en fazla çalışmayı Ranibizumab ın yaptığını klinik etkinlik ve güvenlikte bu tatmini en fazla Ranibizumabın sağladığını söyledim. 2- Devlete tedavi maliyeti çok yüksek aynı şeyi bevasizumabla daha düşük maliyetle yapıyorsak neden uygulamayalım? Bevasizumab ın compound pharmacy ile dahi yeterli şekilde bölünemediğini, 1/2000 hastada endoftalmiye sebep olduğunu bu riskin PFS Ranibizumabda 40000 hastada 1 olduğunu gösterdim. Endoftalmi maliyetler inin ve vakalarının ülkemizde yeterli kayda alınmadığını bu oranın yurt dışında yapılan çalışmalarından (Fransa ve ABD) örnekler gösterdim. Compound pharmacy nin etkin olmadığı bir ülkede ne derece efektif ve güvenli bölebilirsiniz ve bunu yakınlarınıza ya par mısınız diye sordum? 3- Bevasizumab etkinliğinin neredeyse ranibizumab kadar olduğuna ilişkin çalışmalar var. Bunun üzerine israilde yapılan DERBI çalışmasını örnek göstererek Bevasizumab sonrası kötüleşen DMÖ hastalarını ranibizumab tedavisiyle düzeltild iğini gösterdim. 4- CATT Çalışmasında Bevasizumab o kadar da fazla yan etki göstermemiş diye biliyorum .; Bu hekimimize klinik çalışma şartlarında steril hazırlanmış Bevasizumab ın bizim kliniklerimizde rastgele ve hijyenik olmayan koşullarda bölünen Bevasizu mab ile karşılaştırmaması gerektiğini söyledim. Buna rağmen ilk 2 sene içerisinde Gastrointestinal kanamaların Bevasizumab grubunda yüksek olduğunu ve PRN kolda ranibizumab kadar etki gösteremediğini belirttim. Bir hekimimiz, Yerli ilaç firmalarının belk i ülke ekonomisine bu açıdan faydalı olabileceğini belirtti ; Yerli ilaç firmaları alınan karara binaen ARGE çalışmaları yapmak yerine, compound pharmacy ile Bevasizumab ı biz böleriz yarışında olduğunu, oysa compound pharmacy de de bevasizumab ın eşit mola r konsantrasyonlarda enjektörlere tam dağılımının yapılamadığı yayını gösterdim. Bir board hekimimiz (Prof) yakın zamanda zorunluluktan ötürü Bevasizumab kullandığını ancak 5 gün sonra endoftalmi vakası yaşadığını, bu durumu Ranibizumab tedavisi ile deva m edince düzelttiğini belirtti. (Defans soruları bir anda durdu) Her anlamda çok güzel bir toplantıydı Başta ( ..) bey olmak üzere ( ..) yapmış olduğu mükemmel organizasyon için çok teşekkür ederim. Hekimlerin profesyonel anlamda neden PFS ranibizumab ı tercih edeceklerine ilişkin bilimsel bir paylaşım oldu. (39) NOVARTiS Bölgesel Medikal Müdürü ( ..) den NOVARTİS Oftalmoloji İş Birimi Direktö rü ( ..) ve bazı NOVARTİS çalışanlarına 12.10.2018 tarihinde gönderilen Bevacizumab hakkında konulu e -postada aşağıdaki ifade yer almaktadır: Merhabalar, Bevacizumab ile ilgili sıcak gündeme ait bir pubmed araştırması yaptım. Özelllikle gelişmekte olan bazı ülkelere ait makalelerde (2017 -2018) Bevacizumab kullanımının ucuz olduğu ve uygun steril şartlarda uygulanırsa 21-04/52 -21 12/113 endoftalmi gelişim riskinin diğer anti -VEGF lere benzer olduğuna ait açıklamalar bulunmakta. Bakanlık bu tarz yayınlardan destek almaya çalışıyor olabilir. Altta bahsettiğim makalelere ait linkleri bulabilirsiniz. https://www.ncbi.nl m.nih.gov/pubmed/28724817 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28724808 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30127831 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30069864 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29437495 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29380769 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29217032 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28099318 Ancak klinik çalışmalarda ve klinik tecrübelerde durum bunun tersi ve bununla ilgili makaleleri de ekte bilgilerinize iletiyorum. Türkiye şartları düşünüldüğünde Bevacizumab ın SUT a eklenerek rutin kullanılmaya sokulması pek çok sıkıntıyı da beraberi nde getirecektir. (40) NOVARTiS Pazarlama Erişim Müdürü ( ..) den NOVARTİS Pazarlama Erişim Direktörü ( ..) e 06.03.2019 tarihinde önderilen FW: Mart 2019 bakanlık sunum taslağı - medikal kısım e -posta ekinde yer alan sunumun 4. sayfasında aşağıdaki ifade yer almaktadır: Bevasizumab kullanılan İsrail de, gelişen yan etkilerin Bevasizumab ın enjektöre çekilerek hazırlanma sürecinde yaşanan aksaklıklar nedeniyle ve hazırlayan eczane sorumluluğunda oluştuğu yayınlanmıştır. ABD de, Bevasizumab ın onaylı seçenekleri olan Ranibizumab veya Aflibercept yerine tercih edilmesi durumunda, tüm süreçlerin kontrol, takip ve kayıt altında olması gerektiği USP 797 kılavuzundaki gibi resmi düzenleme ile belirlenmiştir. Ayrıca, bu ön lemlere rağmen hastada gelişebilecek tüm yan etkilerin ABD sağlık otoritesine bildirimi talep edilmektedir. (41) NOVARTiS Pazarlama Erişim Müdürü ( ..) den NOVARTİS Pazarlama Erişim Direktörü ( ..) e 03.04.2019 tarihinde gönderilen FW: Outlook Therapeutics Announces FDA Acceptance of IND for ONS -5010 konulu e -postada aşağıdaki ifade yer almaktadır: Fatih Bey, Outlook Therapeutics isimli bir firma bevasizumab ( Avastin ) oftalmik formulasyonu için FDA e başvuruda bulunmuş. Haberin link ve detaylarını aşağıda yer almakta. http://www.globenewswire.com/news - release/2019/04/0 1/1790614/0/en/Outlook -Therapeutics -Announces -FDA- Acceptance -of-IND-for-ONS -5010.html (42) NOVARTiS Pazarlama Erişim Müdürü ( ..) den NOVARTİS Pazarlama Erişim Direktörü ( ..) ve bazı NOVARTİS çalışanlarına 28.01.2019 tarihinde FW: TOD duyuru, birim görüşleri ve diğer itiraz dokümanları başlıklı e -postada; SGK ile Görüşme 23.01.2019 günü alınan randevu sonrasında SGK da ( ..) (Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü), ( ..) (SGK İlaç Dairesi Başkanı) ve ( ..) (SGK 21-04/52 -21 13/113 Mevzuat Şubesi Başkanı) ile yapılan toplantıya TOD MYK yı temsilen TOD Genel Sekreteri ( ..) (ben) ve TOD Tıbbi Retina Birimini temsilen ( ..) katılmışlardır. Bir saat 45 dakika süren toplantıda ilgili mevzuat bütün yönleri ile ele alınmış ve tartışılmıştır. Bu toplantıda SGK Bürokratları hiçbir tıbbi konuda Sağlık Bakanlığı danışmanlığı olmadan karar almadıklarını, tüm hazırlığın Sağlık Bakanlığında kurulan ve 3 Göz Doktorundan oluşan bir bilimsel kurulca kendilerine önerildiğini, Sağlık Bakanlığından gelen raporda bevacizumab ın ruhsatlı ürünlerle etk inlik ve güvenilirlik farkının olmadığını, zaten Göz doktorlarınca yoğun olarak reçete edildiğini ve yurt dışında önemli ülkelerde de yaygın kullanıldığını, Altuzan ürününün sadece tek hastaya kullanılsa bile yine de kuruma maliyetinin ruhsatlı ürünlere gö re yarı yarıya az olduğunu belirtmişlerdir. Bu noktada TOD temsilcileri olarak Sağlık Bakanlığınca verilen bilgilerin doğru olmadığını, ruhsatlı ürünlerle 7.500 - 39.000 enjeksiyonda bir olan endoftalmi olasılığını, compounding pharmacy ile hazırlanmış bevac izumab larda bile 2000 de bire çıktığını ancak şu andaki haliyle ülkemizde uygulanacak durumda 425 de bire kadar yükseldiğini bunun birimlerimizden aldığımız literatür bilgisi olduğunu belirttik. Ayrıca hazırlama halinde enjeksiyon materyaline karışan sili kon partiküllerin yarattığı göz içi reaksiyonları ve bevacizumab ın diğer ruhsatlı ürünlere göre kana karışma oranının yüksekliğini ve tromboemboli, serebro vasküler olay ve ölüm risklerini anlattık. ifadelerine yer verilmiştir. I.2.1.2. Yazıyla İstenen Bilgiler (43) NOVARTİS e 20.04.2020 tarih ve 5653 sayı ile gönderilen bilgi talebi yazısına istinaden, 05.05.2020 tarih ve 4158 sayı ile Kurum kayıtlarına intikal eden cevabi yazıda teşebbüs vekili tarafından özetle; - SUT un Göz Hastlalıkları İlaç Kullanım İlke leri başlıklı 4.2.33 maddesi 28.12.2018 tarihinde yapılan değişiklik ile göz hastalıkları için ruhsatlı olmayan bir onkoloji ürünü olan Bevacizumab etkin maddeli ilacın geri ödeme sistemi dahilinde oftalmoloji endikasyonları olan yaş tip YBMD , DMÖ , retine ven tıkanıklığı ve santral retinal ven tıkanıklığı ve patolojik miyopiye bağlı koroidal neovaskularizasyon tedavisinde ilk basamak tedavi olarak kullanılmasının zorunlu hale getirildiği, - NOVARTİS in; anılan kısıtlamanın başta Anayasa, 19.01.2005 tarihli 25705 sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Beşeri Tıbbi Ürünler Ruhsatlandırma Yönetmeliği, Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen ve zaman içerisinde değişiklikler yapılan EDİL Kılavuzu , 10.0 2.2016 tarihli 29620 sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Geri Ödeme Yönetmeliği, 01.08.1998 tarihli 23420 sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliği, 19.02.1960 tarihli 10436 sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Tıbbi Deo ntoloji Nizamnamesi olmak üzere yasal düzenlemelere ve emsal Danıştay kararlarına aykırı olduğunu düşündüğü, - NOVARTİS in özellikle SGK n in geri ödeme mevzuatında yapılan düzenleme ile ilaçların endikasyon dışı kullanımını zorunlu ilk basamak tedavi haline getiren bu idari kararın Sağlık Bakanlığının düzenleyici sistemini zayıflattığı kanaatinde olduğu, - Anılan idari işlemin açıkça hukuka aykırı olduğu ve telafi edilemez zarar doğurduğu, NOVARTİS in bu nedenle anılan idari işlemin yürütülmesinin durdurulması ve işlemin iptali istemiyle 12.04.2019 tarihinde Danıştay nezdinde iptal davası açtığı, - Davanın ön incelemesinin ardından Danıştay 10. Dairesi tarafından, dava dilekçesinde NOVARTİS tarafından davalı olarak eklenen SGK ye ek olarak Sağlık 21-04/52 -21 14/113 Bakanlığının da davaya ikinci davalı olarak dâhil edildiği, yürütmeyi durdurma talebinin değerlendirilmesinin davalı idarelerin savunmalarının mahkemeye sunulmasından sonra yapılacağının bildirildiği ifade edilmiştir. (44) NOVARTİS in 04.06. 2020 tarih ve 6993 sayı ile gönder ilen bilgi talebi yazısına istinaden; 0 9.06.2020 tarih ve 5473 sayı ile Kurum kayıtlarına intikal eden cevabi yazısında NOVARTİS in pazarlama stratejisine ilişkin olarak özetle; - Beşeri tıbbi ürünler ile ilgili Türkiye pazarında gerçekleştirilen tüm faaliyetlerin Sağlık Bakanlığına bağlı TİTCK tarafından düzenlendiği, ayrıca AİFD ve diğer sivil toplum kuruluşlarının belirlediği çeşitli sektör kuralları ile ilaç firmalarının iç politika ve prosedürlerinin dikkate alındığı, - Tanıtım faaliyetlerinin kapsa mının oldukça dar olduğu ve sponsorluklar ile toplantılar gibi bazı tanıtım faaliyetlerinin TİTCK nin ön onayına tabi olduğu, ..(TİCARİ SIR) .. ifade edilmiştir. (45) NOVARTİS e ayrıca endikasyon dışı kullanılan beşeri ilaçlarına ilişkin bilgi edinmek amac ıyla çeşitli sorular sorulmuş; teşebbüs tarafından özetle; - TİTCK Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik (Tanıtım Yönetmeliği) uyarınca ilaçların sağlık meslek çalışanlarına yönelik tanıtımının ancak ruhsat çerçevesinde onaylanan ku llanım alanları/KÜB ve KT çerçevesinde gerçekleştirilebildiği, bu durumun iki istisnası9 olduğu, - AİFD İyi Tanıtım İlkeleri nin (AİFD İlkeleri) Tanıtım Yönetmeliği nde düzenlenen endikasyon dışı tanıtım yasağının nasıl yorumlanması ve uygulanması gerektiği hakkında detaylı bir kılavuz niteliği taşıdığı, - İlaçların sadece onaylı endikasyonları kapsamında tanıtılmasına ilişkin kuralların NOVARTİS in ( ..) ve prosedürlerinde de yer aldığı, - Dolayısıyla Tanıtım Yönetmeliği, AİFD İlkeleri ve ( ..) uyarınca NOVARTİS in tüm ilaçları onaylanmış endikasyonlarına göre tanıtabildiği, ilacın onaylanma dığı endikasyonlar için herhangi bir pazarlama faaliyetinin yapılamadığı, - Bu durumun temel gerekçelerinin ilaçların klinik çalışmalar ile bilimsel olarak kanıtlanmış spesifik kullanım alanlarına göre risk/fayda profilleri göz önünde bulundurularak ruhsatlandırılması gerekliliği ile ilaçların onaylanmış alanlar dışındaki herhangi bir kullanımının hasta güvenliği ve tıbbi tedavinin kalitesinin sağlanması için ilgili sağl ık otoritelerinin kontrolünde sınırlandırılması gerekliliği olduğu, - NOVARTİS in son on yıl içerisinde herhangi bir ilacının end ikasyon dışı kullanımını caydırmak ya da teşvik etmek amacıyla herhangi bir girişimde bulunmadığı, - NOVARTİS in Bevacizumab ın endikasyon dışı kullanımına karşı değil, ilk basamak tedavide zorunlu olarak kullanılmasını düzenleyen SGK mevzuatına karşı yasal hakkını kullanarak Danıştay nezdinde dava açtığı 9 Bu istisnalar i) uluslararası kongrelerde yapılacak tanıtımlar ile hekim/diş hekimi/eczacının yazılı isteği üzerine ruhsat/izin sahibnin bilim servisi tarafından bizzat yapılan bilgilendirmelerdir. İlgili mevzuat için bkz. Beşeri ve Tıbbi Ürünlerin Tanıtı m Faaliyetle ri Hakkında Yönetmelik madde 6. 21-04/52 -21 15/113 ifade edilmiştir. I.2.2. ROCHE I.2.2.1. Yerinde İncelemede Bulunan Belgeler I.2.2.1.1. Kamu Kurumlarına Yapılan İtirazlara İlişkin Belgeler (46) TİTCK d en ROCHE a gönderilen 05.11.2018 tarih ve 77893119 -000-E.191660 sayılı yazıda ( Belge 8 ); Ruhsatlarına sahip olduğunuz ALTUZAN 400 mg/16 ml Konsantre İnfüzyon Çözeltisi ve Altuzan 10 0 mg/4 ml Konsantre İnfüzyon Çözeltisi isimli ürünlerin intravitreal kullanım durumu Beşeri Tıbbi Ürün Klinik Değerlendirme Komisyonu tarafından incelenmiştir. Söz konusu ürünün Kısa Ürün Bilgisinde 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri bölümünde Intravitreal kullanım başlığı altında ALTUZAN intravitreal kullanım için uygun değildir. şeklinde bilgi olmasına karşın, uluslararası kurum ve kuruluşların bu ku llanıma imkân sunan güncel kararlar almış olması ve klinik pratikte karışıklıklara sebebiyet vermemesi için, ürünün intravitreal kullanımını ilgilendiren kısıtlayıcı ifadelerin çıkartılarak tüm KÜB/KT nin bu doğrultuda yeniden düzenlenmesi gerekmektedir. Ürüne ait işlemlerin sürdürülebilmesi için, belirtilen düzeltmeleri içerecek şekilde hazırlanan ve değişikliklerin renkli gösterildiği birer çalışma kopyası, birer renksiz temiz kopya olacak şekilde, ikişer adet KÜB ve KT örneklerinin SmPC ve PIL ile birlikte incelenmek üzere tarafımıza gönderilmesi hususunda bilginizi ve gereğini rica ederim. ifadelerine yer verilmiştir. (47) TİTCK d en ROCHE a gönderilen 22.11.2018 tarih ve 77893119 -000-E.203146 sayılı yazıda (Belge 8 ): Ruhsatlarına sahip olduğunuz ALTUZAN 400 mg/16 ml Konsantre İnfüzyon Çözeltisi ve Altuzan 100 mg/4 ml Konsantre İnfüzyon Çözeltisi isimli ürünlere ilişkin ilgi yazımız gerekliliklerinin 03.12.2018 tarihine kadar yerine getirilmesi hususunda bilginizi ve gereğini rica ederim. ifade sine yer verilmiştir. (48) 23.11.2018 tarihinde ROCHE tarafından TİTCK İlaç Ruhsatlandırma Dairesi Klinik Değerlendirme Birimine gönderilen ALTUZAN 100 mg/4 ml konsantre infüzyon çözeltisi, ALTUZAN 400 mg/16 ml konsantre infüzyon çözeltisi, intravitreal kulla nım durumu hakkında Kurum taleplerine yanıt (Ref. No.: R792) konulu yazıda ( Belge 8 ): İthal ruhsatlarına sahip olduğumuz ALTUZAN 100 mg/4 ml konsantre infüzyon çözeltisi ve ALTUZAN 400 mg/16 ml konsantre infüzyon çözeltisi adlı ürünlerimiz için ilgi yazı larınız ile ürünlerimizin KÜB Özel Kullanım Uyarıları ve Önlemleri bölümünde yer alan Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir. ifadesinin ve ürünlerin intravitreal kullanımını kısıtlayan ifadelerin çıkarılarak KÜB -KT dokümanlarının yeniden düze ltilmesi talep edilmiştir. Altuzan adlı ürünümüz özel olarak onkoloji endikasyonlarında intravenöz olarak kullanılması için geliştirilmiş ve otoriteler tarafından bu şekilde onaylanmıştır. Ürünümüz intravitreal kullanım için geliştirilmemiş, intravitreal kullanımda etkililiği ve güvenliliği hakkında çalışma yapılmamış olup intravitreal kullanım için hiçbir ruhsat otoritesine başvuru yapılmamış ve onay alınmamıştır. 21-04/52 -21 16/113 Ek olarak, Altuzan intravitreal kullanım için geliştirilmediğinden herhangi bir koruyucu iç ermemektedir. Bu durum, ürünün birden fazla hastaya küçük dozlarda kullanılması sebebiyle sterilitesinin bozulmasına ve böylelikle lokal göz enfeksiyonlarına neden olabilmektedir. Ürünümüz dünyanın hiçbir yerinde intravitreal kullanım için onaylı olmadığın dan KÜB -KT dokümanları intravitreal kullanım için gerekli saklama ve kullanım uyarılarını içermemektedir. Endikasyon dışı intravitreal kullanıma ilişkin olarak bildirilen, bazıları ölüme yol açabilen endoftalmit ve intraokuler enflamasyonu da içeren advers etkilere ait güvenlik uyarıları KÜB -KT dokümanlarında yer almaktadır. Ürünümüz çeşitli göz hastalıklarının tedavisi için TİTCK Ek Onayı Alınmadan Kullanılabilecek Endikasyon Dışı İlaç Listesi nde bulunmaktadır. Ancak ürünümüzün intravitreal kullanımı y oluyla yürütülen bir çalışma olmadığından, onaylı bir endikasyonu bulunmamaktadır. Bu nedenle, ürün bilgilerinden intravitreal kullanımı kısıtlayıcı ifadelerin kaldırılması hususu, endikasyon dışı kullanımı tanıtma algısı yaratabilecektir. İşbu nedenlerl e, ürün bilgilerinden Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir. ifadesinin kaldırılmaması gerektiği düşüncesindeyiz. Konuyla ilgili daha detaylı açıklamaları içeren, global merkezimizden alınan deklarasyon mektubu iş bu yazımız ekinde sunulmaktadır. ifadelerine yer verilmiştir. (49) Yukarıdaki yazıda bahsi geçen ve global merkezden alınacağı ifade edilen deklarasyon mektubunda aşağıdaki ifadelere yer verilmiştir: Although we are aware of the off -label use of ALTUZAN in the eye, we have never endorsed or recommended this off -label use due to the known serious adverse events. Therefore, we cannot endorse, promote, recommend or, in any way, support this practice. Con sidering the potential safety concerns mentioned above, it is important the product labeling continues to inform prescribers that ALTUZAN was not formulated for intravitreal use and therefore this area of use is not approved. Removing this statement could imply that Roche is promoting off -label use, and Roche does not agree with, endorse, or promote the intraocular off -label use of ALTUZAN in the eye. ALTUZAN ın gözde endikasyon dışı kullanımının bilincinde olmamıza rağmen, bilinen ciddi yan etkiler neden iyle bu endikasyon dışı kullanımı hiçbir zaman onaylamadık ve önermedik. Bu yüzden, bu uygulamayı hiçbir şekilde onaylayamayız, teşvik edemeyiz veya öneremeyiz. Yukarıda açıklanan güvenlik endişeleri düşünüldüğünde, ürün tanıtımı süreçlerinde ürünü reçete edenleri ALTUZAN ın intravitreal kullanım için geliştirilmediği ve bu yüzden bu alanda kullanımının onaylanmadığı konusunda bilgilendirmeye devam etmek önemli. Aksi bir tutum, Roche un bu ürünün endikasyon dışı kullanımını teşvik ettiği şeklinde anlaşılabil ir ve Roche ALTUZAN ın gözde intra oküler endikasyon dışı kullanımına katılmaz, bunu onaylamaz ve teşvik etmez. 10 (50) TİTCK den ROCHE a gönderilen 18.12.2018 tarih ve 77893119 -000-E.223431 sayılı yazıda (Belge 8 ): 10 Raportörlerce çevrilmiştir. 21-04/52 -21 17/113 Ruhsatlarına sahip olduğunuz ALTUZAN 400 mg/16 ml Konsantre İnfüzyon Çözeltisi ve Altuzan 100 mg/4 ml Konsantre İnfüzyon Çözeltisi isimli ürünlere ilişkin ilgi (a) itiraz yazınız ve ekleri Beşeri Tıbbi Ürün Klinik Değerlendirme Komisyonu tarafından incelenmiş olup; ilgi (b) yazımız gereklili klerinin 5 iş günü içerisinde yerine getirilmesi hususunda bilginizi ve gereğini rica ederim. ifadelerine yer verilmiştir. Bu ifadelerden; TİTCK tarafından, ROCHE un itirazının zımni olarak kabul edilmediği anlaşılmaktadır. (51) Bunun üzerine 20.12.2018 tarih inde ROCHE tarafından TİTCK İlaç Ruhsatlandırma Dairesi Klinik Değerlendirme Birimine gönderilen ALTUZAN 100 mg/4 ml konsantre infüzyon çözeltisi, ALTUZAN 400 mg/16 ml konsantre infüzyon çözeltisi, Intravitreal kullanım durumu hakkında Kurum taleplerine y anıt (Ref. No: R860) konulu yazıda (Belge 8 ): İlgi a) 22 Kasım 2018 tarih ve E.203146 sayılı yazınız b) 05 Kasım 2018 tarih ve E.191660 sayılı yazınız c) 23 Kasım 2018 tarih ve E.332447 sayılı yazımız d) 18 Aralık 2018 tarih ve E.223431 sa yılı yazınız İthal ruhsatlarına sahip olduğumuz ALTUZAN 100 mg/4 ml konsantre infüzyon çözeltisi ve ALTUZAN 400 mg/16 ml konsantre infüzyon çözeltisi adlı ürünlerimiz için ilgi a) ve b) yazılarınız ile ürünlerimizin KÜB Özel Kullanım Uyarıları ve Önlemleri bölümünde ye r alan Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir. ifadesinin ve ürünlerin intravitreal kullanımını kısıtlayan ifadelerin çıkarılarak KÜB - KT dokümanlarının yeniden düzeltilmesi talep edilmiş, ilgi c) yazımızla ürünümüzün intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair itiraz ve açıklamalarımız sunulmuştur. İlgi d) yazınızla, itirazımızın uygun bulunmadığı ve ilgi a) ve b) yazı gerekliliklerinin 5 iş günü içerisinde yerine getirilmesi talebi tarafımıza bildirilmiştir. Global merkezimiz tarafında n konu ile ilgili detaylı incelemenin ve hazırlıkların sürdürülmesi gerektiğinden 31 Ocak 2019 tarihine kadar ek süre talep etmekteyiz. ifadelerine yer verilmiştir. (52) ROCHE İlaç Birimi Düzenleyici İşler Uzmanı ( ..) tarafından ROCHE yetkililerine gönderile n 04.01.2019 tarih ve Altuzan Intravitreal Kulanım Yazışmaları konulu e - postada (Belge 8/1); Merhabalar, Bildiğiniz üzere Bakanlık Altuzan KÜB -KT dokümanlarından Altuzan'ın intravitreal kullanımını kısıtlayan ifadelerin kaldırılmasını talep etmişti ve biz de buna itirazımızı sunmuştuk. Buna karşılık Bakanlık itirazımızı reddedip uygulamaya geçmemizi talep etti, biz de globalde değerlendirme sürecinin tamamlanması için 31 Ocak tarihine kadar ek süre talep etmişti. Süre talebimize henüz yanıt almamışken A ltuzan söz konusu endikasyonlar için geri ödeme listesine alındı. Konuyla ilgili yazışmaları ve yazışma geçmişini içeren Word dokümanını ekte bulabilirsiniz, ifadelerine yer verilmiştir. Bu e -postadan, TİTCK nin ROCHE un süre uzatım talebini zımni olarak reddettiği ve bu doğrultuda Altuzan ın söz konusu endikasyonlarda endikasyon dışı (off -label) kullanımı için geri ödeme listesine alındığı anlaşılmaktadır. 21-04/52 -21 18/113 (53) AİFD Pazara Erişim Direktörü ( ..) tarafından 03.01.2019 tarihind e ALLERGAN teşebbüsü çalışanı ( ..) e, BAYER teşebbüsünün çalışanı ( ..) a, NOVARTİS Pazar Erişim Direktörü ( ..) e, ROCHE Pazar Erişim ve Kamu İlişkileri Direktörü ( ..) a gönderilen Off label ürünlerin zorunlu kullanımı konulu toplantı konulu e-postada; Herkese merhaba, Sizlerin de bildiği üzere geçen hafta yayımlanan SUT ile off label ürünlerin zorunlu kullanımı gündeme geldi. Bu konuda AİFD olarak çalışma yapmak amacıyla konu ile ilgili üyelerimizin hem Market Access hem de Regulatory dire ktörleri ile birlikte bir toplantı düzenlemek istiyoruz. Bizim yarın MA SMC toplantımız olmasından yararlanarak, SMC toplantısı sonrası Regulatory ekibinin de katılımıyla yarın saat 13:00 de AİFD ofisinde toplanacağız. Bu kadar son anda organize olduğumuz için özür dilerim, umarım herkesin takvimine uyar. ( ..) Hanım Regulatory ekibiyle ayrıca iletişime geçecek. ... ifadelerine yer verilmiştir. (54) ROCHE Sağlık Ekonomisi ve Pazar Erişim Müdürü ( ..) tarafından 09.01.2019 tarihinde ROCHE yetkililerine gönderil en e-posta aşağıdaki gibidir: https://www.mdmag.com/medical -news/use -of-bevacizumab -for-amd-resulted -in- savings -of-173b -for-medicare -patients Best wishes, ( ..) , Ph.D. Health Economics & Market Access Manager (55) E-postadaki internet adresine erişim sağlandığında, bu adreste AMD tedavisinde Bevacizumab kullanımı sağlık hizmeti harcamaları ile hastaların harcamalarında 17.3 milyar USD tasarruf sağladı (Use of Bevacizumab for AMD Resulted in Savings of $17.3B for Medicare, Patients) başlıklı bir yazının yer aldığı, bu yazıda A merikan Oftalmoloji Dergisinde yayımlanan Estimating Medicare and Patient Savings from the use of bevacizumab for the treatment of exudative age -related macular degeneration başlıklı makalenin ana hatlarıyla anlatıldığı görülmektedir11. Bahse konu makalede, geçmişe dönük eğilim analizleri yapılarak ABD de YBMD tedavisinde 2008 yılından 2015 yılına kadar Ranibizumab ve Aflibercept yerine Bevacizumab kullanılmasıyla sağlanan tasarruf tutarı 17,3 milyar USD olarak tahmin edilmiştir. Hatta yalnızca AMD tedavilerinde değil, DMÖve retinal vein occlusion tedavilerinde de Bevacizumab kullanımı ile sağlanan tasarruf çalışma kapsamında incelenmiş ve tahmin ed ilmiş olsaydı, toplam tasarruf miktarının 17,3 milyar USD yi geçeceğine değinilmiştir. (56) ROCHE Düzenleyici İşler, Pazara Erişim, Fiyatlandırma ve Devlet İşleri Direktörü ( ..) tarafından ROCHE yetkililerine gönderilen 28.01.2019 tarih ve Fwd: Off -label -AIFD itiraz yazısı -TOD görüşü konulu e -postada (Belge 8/2); AİFD nin itiraz yazisini ve TOD dan alinan gorusu paylasiyorum. Bu surecte Roche olarak global den gelen tekrardan itiraz edilsin gorusune istinaden gecen hafta itirazimizi TITCK ya sunduk. ifadelerine yer verilmiştir. Bu e -postadan ROCHE un iradesinin global şirketin iradesi üzerine şekillendiği, itirazların globalin kararıyla yapıldığı anlaşılmaktadır. 11 Rosenfeld P. J ., M.A. Windsor, W. J. Feuer, S.J.J. Sun, K.D. Frick, E.A. Swanson, D. Huang (2018), Estimating Medicare And Patient Savings From The Use Of Bevacizumab For The Treatment Of Exudative Age -Related Macular Degeneration , American Journal of Ofthalmology, Vol. 191, s. 135 -139. 21-04/52 -21 19/113 (57) Belge 8/2 nin eklerinde görüldüğü üzere, ROCHE, AİFD aracılığıyla TOD a 23.01.2019 tarihinde bir yazı göndererek TOD dan bilimsel görüş talep etmiştir. Bu görüş talebi yazısı aşağıdaki gibidir: Sn. Dr. ( ..) 28.12.2018 tarihli 30639 Sayılı 1. Mükerrer Resmi Gazete de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yap ılmasına Dair Tebliğ ile, Sağlık Uygulama Tebliği Nin Göz hastalıkları ilaç kullanım ilkeleri başlıklı 4.2.33 ve maddenin alt bentlerinde (4.2.33.A Yaş tip yaşa bağlı macula dejenerasyonu tedavisinde kullanılan ilaçların kullanım ilkeleri, 4.2.33.B Retine ven tıkanıklığı ve santral retinal ven tıkanıklığında ilaç kullanım ilkeleri, 4.2.33.C Patolojik miyopiye (PM) bağlı koroidal neovaskülarizasyon (KNV) kaynaklanan görme bozukluğunun tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri, 4.2.33.Ç Diyabetik Maküler Ö dem (DMÖ) den kaynaklanan görme bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaçların kullanım ilkeleri) değişiklik yapılmıştır. Yapılan değişiklikle, Bevacizumab (endikasyon dışı kullanım), Ranibizumab , Aflibersept, Deksametazon, Intravitreal implant ve Verteporfin etkin maddelerini içeren ilaçların, 3. Basamak sağlık kurumlarında 3 göz hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden göz hastalıkları uzman hekimlerince uygulanması ve ancak ilgili maddede belirtilen kurallara uygu n olarak reçete edilmesi halinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacağı belirtilmiştir. İlgili reçeteleme koşulları, tedaviye ilk başlayan hastalarda ve halihazırda bevacizumab dışında, ruhsatlı endikasyon için kullanılan ilaçlarla tedavileri dev am etmekte olan hastalar için düzenlenmiştir. Söz konusu düzenleme ile bir ilacın endikasyon dışı kullanımı, mevcut, ruhsatlı tedavi alternatifleri varken, ilk basamakta zorunlu tutulmuştur. Aynı şekilde ruhsatlı endikasyonu dahilinde tedavisi devam eden hastalarda da ilaç değişimi gerekmesi halinde, yine ruhsatlı tedavi alternatifleri olduğu halde, endikasyon dışı ilaç kullanımı zorunlu tutulmuş,; bu kurallara uyulmaması halinde ödeme yapılmayacağı da düzenleme altına alınmıştır. Ayrıca mevcut ruhsatlı bevacizumab etkin maddesini içeren ilacın, SUT 4.2.33 maddesinde önerilen yükleme dozunda ruhsatlı bir dozu da bulunmamaktadır. Yukarıda yer verilen bilgiler çerçevesinde ilgili endikasyonda ruhsatlı alternative ürünler mevcutken, S UT ta belirtilen uygun yükleme dozu ve konsantrasyonunda ruhsatlı olmayan bevacizumab etkin maddeli ilacın, endikasyon dışı olarak ilgili göz hastalıklarında (geri ödenmeme tehdidi altında) zorunlu kullanımının, uygulamanın yapılacağı hastalar ve bu tür bi r uygulamayı yapacak hekimler bakımından yaratacağı olası risklerin değerlendirilmesine yönelik Türk Oftalmoloji Derneği tarafından hazırlanacak bilimsel görüşü talep etmekteyiz. Gereğini bilgilerinize arz ederiz. Saygılarımla, ( ..) Genel Sekreter ifade lerine yer verilmiştir. (58) Bu yazıya cevaben TOD ise 26.01.2019 tarihinde AİFD ye bilimsel görüş göndermiştir. TOD un görüş yazısı aşağıdaki gibidir: Sayın ( ..) Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği Genel Sekreteri 21-04/52 -21 20/113 Sosyal Güvenlik Kurumu 28.12.2018 tarihinde Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yaptığı değişiklikle 25. Maddesinde Göz Hastalıklarında başlıca Bevacizumab (Avastin veya Altuzan , Roche), Ranibizumab (Lucentis , Novartis), Aflibercept (Eylea , Bayer) gibi anti-VEGF tedavilerin 3. Basamak Sağlık Kurumlarında kullanımı ve geri ödenmesini düzenlemiştir. Tebliğ in temel özelliği geri ödemenin yapılabilmesi için bevacizumab ın öncelikli tedavi olması ve ilk 3 uygulama için (yükleme dozu) zorunlu kılınmasıdır (Madde 5). Ayrıca tedavisi ruhsatlı ürünlerle devam eden olgularda bu ürünler arasında değişim yapılacağında yine bevacizumab a geçilmesi şart koşulmaktadır (Madde 4). Bunun dışında, farklı 4 durum için (Yaşa Bağlı Maküla Dejeneresansı, Diabetik Maküla Ödemi, Retina Ven Tıkanıklığı ve Dejeneratif Miyopi) için tedavi seçeneklerini sıralayan birer algoritma önerilmekte ve bu plan dahilinde hareket edildiğinde SGK ödemesi yapılacağı zikredilmektedir (Madde 4.2.33 -A, B, C ve D). Yine aynı tebliğde bevacizumab ın ameliyathane koşullarına steril şartlarda hazırlanması öngörülmekte, bu hazırlığı kimin yapacağı belirtilmemekte, pratik anlamda doktor tek sorumlu halde bırakılmaktadır (Madde 4). Son olarak Tebliğin 45. Maddesi 25. Maddede belirtilen Göz Hastalıkları ile ilgili uygulamanın 1 ay sonra başlayacağını belirtmektedir ki buna göre uygulama 28 Ocak 2019 tarihinde başlayacaktır . Bilindiği gibi Ranibizumab (Lucentis, Novartis) ve Aflibercept (Eylea, Bayer) ülkemizde bulunan intravitreal kullanılabilen ruhsatlı anti-VEGF ürünleridir. Bevacizumab (Altuzan, Roche) ise ruhsatlı bir ürün olmayıp, prospektüsünde intravitreal kullanım için uygun değildir ibaresi bulunmaktadır. Yani endikasyon dışı (off-label) ilaç olmanın ötesinde göz içi kullanımda potansiyel riskleri vurgulanmaktadır. Sağlık Bakanlığı mevzuatında, endikasyon dışı ilaç kullanımı ise önemli şartlara bağlanmıştır. Örneğin Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) in Ekonomik Araştırmalar ve Bilgi Yönetimi Başkan Yardımcılığı tarafından yayınlanan 17.05.2013 tarihli duyuruda Ruhsatlı tedavi seçeneği varken, onaylı endikasyon ve standart doz dahilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalar için endikasyon dışı ilaç kullanımı önerilmez. cümlesi ile net bir sınırlama getirilmiştir. Yine daha sonra yayınlanmış bulunan TİTCK Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı Kılavuzu Genel Esasları içeren Madde 4-(1), Ülkemizde onaylı endikasyon dâhilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar için endikasyon dışı ilaç kullanımına izin verilmez. Ancak, bilimsel veriler doğrultusunda belirgin avantaj sağlayan tedavi seçenekleri olması durumunda, endikasyon dışı ilaç kullanım talebi Kurum tarafından değerlendirilir diyerek aynı kuralı bir genel esas olarak belirttikten sonra , yazının ekinde yer alan TİTCK Ek onayı alınmadan kullanılabilecek endikasyon dışı ilaçlar listesinde ilginç bir şekilde bevacizumab a yer verilmiştir. Yani ruhsatlı ürünler olmasına rağmen endikasyon dışı bakanlık izni olmadan reçetelendirilebilir ilaçlar içine bevacizumab konulmak suretiyle tebliğ en başta belirtilen kendi temel esasları ile çelişkili hale getirilmiştir. TOD Merkez Yönetim Kurulu bahsi geçen gelişme üzerine ilgili 3 biriminden (Tıbbi Retina, Vitreo -Retinal Cerrahi ve Uvea -Behçet Birimleri) görüş almış ve bu değerlendirmelere göre hemen tamamen fikir birliği halinde olmak üzere birimler, etkinlik açısından tebliğde belirtilen hastalıklar arasında farklı lıklar olmakla birlikte ruhsatlı ürünler kadar olmasa da bevacizumab ın etkin bir ürün olduğunu, tebliğde yer alan ve tedavi algoritmalarında belirtilen bevacizumab ın kontrendike olduğu durumlar cümlesinin açık olmadığını, Türkiye de ilacın bölünmesine yönelik compounding pharmacy olmaması nedeni ile ve yine tebliğde belirtilen doza (1.25 mg/0.1 ml, bu daha sonra 1.25 mg/0.05 ml. olarak kurumca düzeltildi) ulaşmak için, 21-04/52 -21 21/113 ilacın bölündükten sonra iki kere dilue edilmesi gerektiğini bunun özellikle endoftalmi riski yönünden hasta ve hekim riskleri doğuracağını yani güvenlik sorunu olduğunu, işlevsellik açısından 3. basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda zaten yoğun olan ameliyathane koşullarını daha da zorlaştıracağını ve blokaj yaratacağını bildirmişlerdir. Birimlerimiz ayrıca 4 hastalık konusunda uygulama algoritması veren, tebliğin 4.2.33 -A, B, C ve D maddelerini de güncel bilimsel tedavi yaklaşımlarına son derece aykırı bulmuşlardır. TOD MYK 25.01.2019 günü SGK a ve Sağlık Bakanlığına Sayın Genel Başkanım ızın imzası ile itirazı dilekçeleri vermiş ayrıca bu süreçte iki farklı mevzuatla karşı karşıya kalan meslektaşlarımızın nasıl hareket etmeleri gerektiğine dair Sağlık Bakanlığından danışma talep etmiştir. Prof.Dr. ( ..) TOD Genel Sekreteri MYK Adına (59) AİFD Sağlık Politikası Direktörü ( ..) tarafından 28.02.2019 tarihinde ALLERGAN teşebbüsünün iki çalışanına, BAYER teşebbüsünün iki çalışanına, NOVARTİS Ruhsatlandırma Departman Müdürü ( ..) na, NOVARTİS Pazar Erişim Direktörü ( ..) e, ROCHE Pazar Erişim ve Kamu İlişkileri Direktörü ( ..) a gönderilen Off -label -AIFD itiraz yazısı -SGK cevabı konulu e -postada ( Belge 8 ); Günaydın, SGK ya sunulan off -label ile ilgili itiraz yazımıza SGK dan cevap gelmiştir. Cevap yazısını ekte bulabilirsiniz. İngilizce tercümesi ile birlikte hukuk değerlendirme sürecini hemen başlattık. Yarın yapılacak Yönetim Kurulu Toplantısında da ayrıca değerlendirilecek. ifadelerine yer verilmiştir. Bu e -postanın ekinde yer alan ve SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdü rlüğü tarafından 20.02.2019 tarih ve 89843079 -641.04 -E.2891617 sayı ile AİFD ye gönderilen cevabi yazıda; 28.12.2018 tarihli Resmi Gazete de yayımlanarak 28.01.2019 tarihinde yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği düzenlemelerinin i lgili mevzuat çerçevesinde ya pıldığı ifade edilmiştir (Belge 8). I.2.2.1. 2. Diğer Belgeler (60) ROCHE Satış Gücü Etkinlik Analisti ( ..) dan ROCHE Pazarlama Direktörü ( ..) ve Satış Gücü Etkinlik Uygulama Yöneticisi ( ..) e 11.02.2019 tarihinde gönderilen Fwd: Türkiye Pazarı ilk 10 Ürün konulu e -posta aşağıdaki gibidir (Belge 8): ( ..) merhaba, Türkiye pazarındaki ilk 10 ürünün hastane ve eczane kırılımlarıyla satış verilerini ekteki dosyada bulabilirsin. (2014 -2018 yılları arasındaki) ( ..) SFE Analyst (61) Bu e-postanın ekinde yer alan Excel dosyasında; 2018 yılında, satış verilerine göre Türkiye de ilk on ürün arasından Altuzan ın hastane kanalında ( ..) sırada olduğu, Lucentis in ise eczane kanalında ( ..) sırada olduğu ve Altuzan ın hastane ve eczane kanalı birlikte ele alındığında ( ..) sırada olduğu görülmektedir. 21-04/52 -21 22/113 (62) Lucentis Değer Önerisi Kampanya Planı ( Lucentis Value Proposition Campaign Plan ) isimli Excel dosyasında (Belge 8); Lucentis in pazarlama politikası, nasıl bir marka algısı yaratacağı, 2019 yılının Nisan ayında başlatacağı değer önerisi kampanyasının kapsamı, kampanyanın başarı metriklerinin neler olduğu, kampanyada kimlerin hangi sıfatla görevli oldukları, bu kişilerin iletişim bilgileri, pazarlama faaliyetlerinde he def kitlelere hangi kanallar aracılığıyla ulaşılacağı, 2019 yılının hangi dönemlerinde hangi aksiyonları alacağı, markanın amaçları ile tüketicilere ve doktorlara vereceği mesajlar yer almaktadır. I.2.2.2. Yazıyla İstenen Bilgiler (63) ROCHE tarafından gönderilen, 27.03.2020 tarih ve 3021 sayı (Belge -29) ile Kurum kayıtlarına intikal eden cevabi yazıda ROCHE un Sağlık Bakanlığı ile Altuzan ın intravitreal kullanımına ilişkin yapılan yaptığı yazışmalara yer verilmiş, ilgili yazılar aşağıdaki gibi özetlenm iştir: - 05-22 Kasım 2018 tarihli yazılar ile Bakanlık tarafından Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir ibaresinin çıkarılması talebi üzerine ROCHE tarafından 23.11.2018 tarihinde aşağıda belirtilen yazı paylaşılarak Bakanlığın talebine itiraz edilmiştir. Konuyla ilgili ROCHE un global merkezinden alınan deklarasyon mektubunun varlığına işaret edilmiştir : Altuzan adlı ürünümüz özel olarak onkoloji endikasyonlarmda intravenöz olarak kullanılması için geliştirilmiş ve otoriteler tarafından bu şekilde onaylanmıştır. Ürünümüz intravitreal kullanım için geliştirilmemiş, intravitreal kullanımda etkililiği ve güvenliliği hakkında çalışma yapılmamış olup intravitreal kullanım için hiçbir ruhsat otoritesine başvuru yapılmamış ve onay alınmamıştır. Ek olarak, Altuzan intravitreal kullanım için geliştirilmediğinden herhangi bir koruyucu içermemektedir. Bu durum, ürünün birden fazla hastaya küçük dozlarda kullanılması sebebiyle sterilitesinin bozulmasına ve böylelikle lokal göz enfeksiyonlarına neden olab ilmektedir. Ürünümüz dünyanın hiçbir yerinde intravitreal kullanım için onaylı olmadığından KÜB -KT dokümanları intravitreal kullanım için gerekli saklama ve kullanım uyarılarını içermemektedir. Endikasyon dışı intravitreal kullanıma ilişkin olarak bildiril en, bazıları ölüme yol açabilen endoftalmit ve intraokuler enflamasyonu da içeren advers etkilere ait güvenlik uyarıları KÜB -KT dokümanlarında yer almaktadır. Ürünümüz çeşitli göz hastalıklarının tedavisi için TİTCK Ek Onayı Alınmadan Kullanılabilecek En dikasyon Dışı İlaç Listesi nde bulunmaktadır. Ancak ürünümüzün intravitreal kullanımı yoluyla yürütülen bir çalışma olmadığından, onaylı bir endikasyonu bulunmamaktadır. Bu nedenle, ürün bilgilerinden intravitreal kullanımı kısıtlayıcı ifadelerin kaldırılm ası hususu, endikasyon dışı kullanımı tanıtma algısı yaratabilecektir. İşbu nedenlerle, ürün bilgilerinden Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir. ifadesinin kaldırılmaması gerektiği düşüncesindeyiz. Konuyla ilgili daha detaylı açıklamaları içeren, global merkezimizden alınan deklarasyon mektubu iş bu yazımız ekinde sunulmaktadır. - 18.12.2018 tarihli yazı ile Bakanlık tarafından ROCHE un itirazının uygun bulunmadığı, 05.11.2018 ve 22.11.2018 tarihli yazılarda belirtilen gerekliliklerin beş gün içinde yerine getirilmesi gerektiği ifade edilmiştir. Bunun üzerine 20.12.2018 21-04/52 -21 23/113 tarihli ROCHE tarafından Bakanlığa gönderilen yazıda, ROCHE un global merkezinin konu ile ilgili detaylı incelemelerinin devam ettiğinden bahisle 31.01.2019 tarihine kadar ek süre verilmesi talep edilmiştir. Bu talep 04.01.2019 tarihli Bakanlık yazısı ile kabul edilmiştir. - 23.01.2019 tarihli yazı ile ROCHE tarafından aşağıda yer verilen ifadelerle Bakanlık talebine tekrar itiraz edilmiş olup ROCHE global merkezinden gönderilen başka bir deklarasyon mektubu sunulmuştur: Altuzan adlı ürünümüz özel olarak onkoloji endikasyonlannda intravenöz olarak kullanılması için geliştirilmiş ve otoriteler tarafından bu şekilde onaylanmıştır. Ürünümüz intravitreal kullanım için geliştirilmemi ş, intravitreal kullanımda etkililiği ve güvenliliği hakkında herhangi bir çalışma yapılmamış olup intravitreal kullanım için hiçbir ruhsat otoritesine başvuru yapılmamış ve onay alınmamıştır. Ürün KÜB -KT dokümanlarımızda intravitreal kullanıma ilişkin ola rak yer alan ifade, ürünümüzün intravitreal kullanımda dünyadaki hiçbir otorite tarafından onaylı olmamasına ve söz konusu kullanımı destekleyecek ilgili etkililik ve güvenlilik verisinin bulunmamasına bağlıdır. Söz konusu ifadenin kaldırılması, firmamızın intravitreal kullanımla ilgili yeni etkililik ve güvenlilik verilerine sahip olduğunu düşündüreceğinden, hekimleri ve hastaları bu kullanımın güvenli olduğuna dair yanlış yönlendirebilecektir. Ürünümüzün intravitreal kullanımı ile ilgili olarak uluslarar ası otoritelerde yürürlükte olan uygulamaları açıklamak isteriz. FDA ürün bilgisi dokümanları, Altuzan m intravitreal kullanımına ilişkin bilgi içermemektedir. FDA, ürün bilgilerindeki olan ve intravitreal kullanıma ilişkin yan etkiler' bölümünün, onaylı olmayan bir endikasyona ait güvenlilik verilerinin ürün bilgilerinde olmasının, onaylı olmayan bir endikasyonun indirekt promosyonu olarak sayılabileceğinden kaldırılmasını talep etmiş ve söz konusu bölüm işbu nedenle kaldırılmıştır. Altuzan ın intravitre al kullanımı FDA tarafından onaylı değildir. NİCE tarafından, Yaşa Bağlı Maküler Dejenerasyon hastalığı için yayınlanan rehberde ürünümüzün etkin maddesi bevasizumab listelenmesine rağmen, Bevasizumab bu endikasyon için İngiltere'de onay sahibi değildir ve İlaç ve Sağlık Ajansı (MHRA) tarafından bu endikasyon için onaysız ilaç olarak değerlendirilebilir. Bu rehber, ürünün İngiltere ruhsatının kapsamı dışında bir bilgi verebilir ancak bu ürünün kullanılmasına veya onaylanmasına dair bir tavsiye değildir . ifadesi yer almaktadır. Böylelikle, hekimlere Altuzan ın intravitreal kullanım için onaylı olmadığı bilgisi verilmektedir. NİCE, bir ruhsatlandırma kurumu olmadığından rehberde yer alan söz konusu ifadeler, intravitreal kullanım onayı olarak kabul edileme mektedir. EMA ürün bilgisi dokümanları, söz konusu kullanım onaylı olmadığından, KÜB-KT dokümanlarımızla uyumlu olarak, "Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir. ifadesini içermektedir. İşbu nedenlerle, ürün bilgilerinden Altuzan intravitreal k ullanım için uygun değildir. ifadesinin kaldırılmaması gerektiği düşüncesindeyiz. Konuyla ilgili daha detaylı açıklamaları içeren, global merkezimizden alınan deklarasyon mektubu işbu yazımız ekinde sunulmaktadır. 21-04/52 -21 24/113 - 01.02.2019 tarihli Bakanlık yazısı ile R OCHE un ikinci itirazı kabul edilmemiş ve gerekliliklerin beş işgünü içerisinde yerine getirilmemesi halinde ürünlerin ruhsatlarının askıya alınmasının söz konusu olduğu bildirilmiştir. 05.02.2019 tarihli yazı ile ROCHE tarafından KÜB -KT dokümanları incele meye sunulmuştur. - Son olarak 01.03.2019 tarihli Bakanlık yazısı ile oftalmoloji ile ilgili herhangi bir endikasyon onaylı olmadığından KÜB - Bölüm 4.4 ve KT - Yan etkiler bölümlerinin ve sistemik etkiler/yan etkiler ile ilgili ifadelerin çıkarılması talep edilmiştir. 15.03.2019 tarihli yazı ile gerekli düzenlemeler Klinik Değerlendirme Birimine sunulmuş ve başvuru 10.05.2019 da onaylanmıştır. (64) 20.04.2020 tarih ve 5654 sayı (Belge -30) ile gönderilen bilgi talebi yazısına istinaden, ROCHE un 04.05.2020 tarih ve 4155 sayı (Belge -44) ile Kurum kayıtlarına intikal eden cevabi yazısında, ROCHE un 28.12.2018 tarihi itibariyle yapılan düzenlemeler ve bu düzenlemelere ilişkin SGK nin 25.01.2019 tarihinde yayınlamış olduğu 2018/1. Dönem İlaç Geri Ödeme Komisyonu Kara rlarına İstinaden Yapılan Düzenlemeler Hakkında Duyuru da; - Göz içi tedavileri açısından halen tedavi görmekte olan hastaların yapılan düzenleme öncesindeki mevcut raporlarının süresi sonuna kadar geçerli olduğu, - 28.01.2019 tarihinden önce Ranibizumab veya Aflibercept ile tedavisi başlamış ve cevap alınarak halen devam tedavisi uygulanan hastalarda, bu etkin maddeli ilaçlar ile tedaviye devam edilmesin mümkün olduğu, - Bevacizumab , Ranibizumab , Aflibersept, Deksametazon intravitreal implant ve Verteporfin etkin maddeli ilaç kullanımlarında başlangıçta üç ay, devam tedavisi için birer ay süreli sağlık kurulu raporları düzenleneceği, SUT un 4.2.33. maddesinin ikinci ve üçüncü fıkralarında yer alan kriterlerin her raporda belirtileceği, - Birden fazla hastaya kul lanım söz konusu olduğu takdirde o gün içinde uygulama yapılan en son hasta adına ilacın tamamının fatura edilmesi, uygun koşullarının sağlanamadığı durumlarda her hasta için tek flakon ilaç kullanılarak fatura edilmesi hususlarının mümkün olduğu belirtilm iştir. (65) Aynı yazıda ROCHE tarafından SUT un Göz hastalıkları ilaç kullanım ilkeleri başlıklı 4.2.33. maddesi ve bu maddenin alt bentlerinde 28.12.2018 tarih inde yapılan ve 28.01.2019 da yürürlüğe giren değişiklikle ilgili olarak yargı yoluna gid ilmediği belirtilmiştir. (66) 04.06.2020 tarih ve 6994 sayı ile gönderilen bilgi talebi yazısına istinaden; ROCHE un 09.06.2020 tarih ve 5474 sayı ile Kurum kayıtlarına intikal eden cevabi yazı sında özetle; ..(TİCARİ SIR) .. ifade edilmiştir. (67) Aynı yazıda ROC HE tarafından Beva cizumab etkin maddeli Altuzan haricinde Bakanlıktan onay alınmadan kullanılan Pegasys, Cellcept, Mabthera, Actemra, Tamiflu, Roferon, Xeloda olmak üzere toplamda yedi adet ürünü olduğu, ek onay alınarak endikasyon dışı kullanılan beşeri ilaç ürünlerinin de 31 adet olduğu belirtilmiştir. 21-04/52 -21 25/113 Endikasyon dışı kullanılan beşeri tıbbi ürünlere ilişkin yürüttüğü herhangi bir pazarlama stratejisi nin bulunmadığı belirtilmiştir. (68) Ek olarak ROCHE, endikasyon dışı kullanılan ürünlerinin kullanımın ı teşvik etmeye yahut caydırmaya yönelik olarak kamu kurum ve kuruluşları ile mahkemeler nezdinde son 10 yıl içerisinde başlattığı herhangi bir girişimin bulunmadığını ifade etmiştir. (69) Ayrıca ROCHE un ruhsatlı olan bir beşeri ilaç ürünü karşısında, rakiplerinin endikasyon dışı kullanılan herhangi bir ilacının kullanımını engellemeye yönelik kamu kurum ve kuruluşları ile mahkemeler nezdinde son 10 yıl içerisinde başlatılan herhangi bir gi rişim i olmadığı, bunun yanında rakiplerinin de ROCHE un endikasyon dışı kullanılan ilaçlarına karşı benzer bir süreç yürütmediği belirtilmiştir. (70) Yazının devamında , 30.05.2014 tarihinde onaylanan KÜB/KT değişikliği sürecinin, ROCHE un 29.12.2011 tarihli başvurusuyla başladığı belirtilmiştir. Yazıda yapılan açıklamalara ve ekte sunulan belgelere göre sürecin gelişimi aşağıdaki gibi olmuştur. (71) ROCHE un 29.12.2011 tarihli yazısı ile Altuzan KÜB ve KT bilgilerinde orijinal referans belgeler doğrultusunda olacağı belirtilerek değişiklik yapılması talep edilmiş, KÜB ve KT için referans belgelerin sırasıyla CDS 24.0 (Core Data Sheet Version 24.0) ve EU PIL olduğu belirtilmiştir. Değişiklik taleb inine ve referans teşkil eden belgelere göre; - KÜB ün referans belgesi olan ve yazının ekinde sunulan CDS.24.0 belgesinde , o 2.2. ve 4.2. kısımlarda, Avastin in intravitreal kullanım için formüle edilmediği ifadesi bulunmakta, o 2.4.1. maddede, Onaylı olmayan intravitreal kullanımın ardından ciddi göz enfeksiyonlar başlığının altında kısa açıklamaya yer verilmekte ve o 2.6.2. kısımda, Pazarlama sonrası bildirilen advers reaksiyonlar tablosunda, Göz hastalıkları (onaylı olmayan intravitreal kullanımda raporlan an) satırında açıklama ve bazı istatistikler sunulmaktadır. - Diğer yandan, ROCHE un KÜB de yapılmasını talep ettiği değişiklikler ise ; o 4.2. maddeye, ALTUZAN intravitreal kullanım için uygun değildir. ifadesinin eklenmesi, o 4.4. ve 4.8. maddelerin, CDS 24. 0 belgesinin 2.4.1. ve 2.6.2. maddelerindeki gibi düzenlenmesi, o Son olarak 6.6. maddesine, ALTUZAN intravitreal kullanım için formüle edilmemiştir. ibaresinin dahil edilmesi yönünde olmuştur. (72) KT nin referans belgesi olduğu belirtilen EU PIL de (onay tar ihi 24.11.2011) ise, Avastin in kanser tedavisindeki onaylı kullanımı dışında, göz içine doğrudan enjekte edildiğinde ortaya çıkabilecek yan etkiler sayılmaktadır. Altuzan ın KT sinde yapılması talep edilen değişiklik de bu yöndedir. (73) Orijinal referans belg elerde, Altuzan ın intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair bir ifade yokken, KÜB ün 4.2. maddesine bu yönde bir ibare eklenmesinin istenmesi dikkat çekmektedir. Bu tespit, değerlendirme bölümünde tartışılacaktır. (74) Diğer yandan, 29.12.2011 tarihli b aşvurunun ardından, ROCHE un 24.01.2012 ve 29.04.2012 tarihli yazıları ile diğer endikasyonlarla ilgili yaptığı başvuru lar da, 29.12.2011 tarihli başvuruyla aynı süreç dahilinde değerlendirilmiştir. I.2.3. BAYER (75) BAYER tarafından 08.05.2020 tarih ve 4331 sayıyla gönderilen cevabi yazıda özetle aşağıdaki hususlar ifade edilmiştir: 21-04/52 -21 26/113 - 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğine karşı atılabilecek idari ve yasal adımları değerlendirmek amacıyla ilk olarak 02.11.2018 tarihinde BAYER ve NOVARTİS yetkilileri arasında bir görüşme gerçekleştirildiği, bu görüşmenin akabinde AİFD bünyesinde sırasıyla 09.11.2018, 04.01.2019, 11.01.2019, 18.01.2019, 08.02.2019 ve 01.03.2019 tarihlerinde olmak üzere toplamda altı toplantı gerçekleştirildiği ifade edilmiştir. Anılan görüşme ve toplantıların ayrıntılarına ise aşağıda yer verilmektedir: a. BAYER İlaç Bölümü Ba şkanı ( ..) ile NOVARTİS İlaç Genel Müdürü ( ..) ile arasında gerçekleşen 02.11.2018 tarihli iletişimde ( ..) , ilaçların ruhsat dışı kullanımına doğrudan karşı olmamakla beraber ilgili düzenlemenin doktorların karar verme özgürlüğünü sınırlayacak olması ve hastalar için risk oluşturması nedeniyle çekinceleri olduğunu belirtmiş ve taraflar AİFD bünyesinde teşebbüslerin hukuk müşavirlerinin de katılımı ile getirilen yeni yasal düzenleme ile ilgili görüşlerini hukuka en uygun yöntem çerçevesinde paylaşmayı değerlendirmiştir. b. Bu doğrultuda BAYER Hukuk Müşaviri ( ..) tarafından, ilgili BAYER çalışanlarına sürecin en başında, rakiplerle ya da AİFD yetkilileri ile yapılacak her türlü olası yazılı ya da sözlü iletişimde gözetilmek üzere, rekabet hukuku kurallarını hatırlatan bir bilgilendirme notu paylaşılmıştır (01.11.2018 ve 02.11.2018 tarihli e - postalar). c. Bu çerçevede 09.11.2018 tarihinde yukarıda özetlenen SUT değişikliklerini görüşmek üzere AİFD, NOVARTİS ve BAYER yetkililerinin ve hukuk müşavirlerinin katılım ı ile bir toplantı düzenlenmiştir. Toplantıya BAYER ve NOVARTİS in hukuk müşavirlerinin yanı sıra AİFD Genel Sekreteri ( ..) , AİFD Genel Sekreter Yardımcısı ( ..) ve AİFD in rekabet hukuku danışmanı da katılım sağlamış ve toplantının başlamasından önce AİF D rekabet hukuku danışmanı tarafından katılımcılara rekabet hukuku hassasiyetleri yeniden hatırlatılmıştır. Aynı şekilde BAYER İlaç Bölümü Müdürü ( ..) , toplantının en başında, amacın kesinlikle ticari konuları görüşmek olmadığını, sadece Yeni Tebliğ ile i lgili görüşlerin paylaşılması olduğunu vurgulamıştır. Nitekim söz konusu toplantıda Yeni Tebliğ in olası etkileri ve Yeni Tebliğ e karşı alınabilecek olası aksiyonlar hakkında fikir alışverişinde bulunulmuş ve teşebbüslerin Yeni Tebliğ e karşı münferit ola rak dava açabileceklerinin altı çizilmiştir. Toplantının akabinde BAYER Hukuk Müşaviri ( ..) tarafından bir toplantı notu hazırlanmış ve bu toplantı notu BAYER Pazar Erişim Müdürü ( ..) a ve BAYER İlaç Bölümü Müdürü ( ..) e iletilmiştir. d. 04.01.2019 tarihli AİFD Market Access SMC toplantısında Yeni Tebliğ ile getirilen ruhsat dışı ürünün kullanımının zorunlu hale getirilmesine yönelik düzenlemeye ilişkin bir görüşme yapılmadığı anlaşılmaktadır. Toplantı notlarından ve ilgili sunumdan görülebileceği üzere b u konunun sadece konu ile ilgili üye firmalarca çalışma grubu seviyesinde değerlendirilmesine karar verilmiştir. Bu toplantının hemen akabinde, aynı gün öğleden sonra gerçekleştirilen ruhsat dışı ürünlerin zorunlu kullanımına yönelik toplantıya BAYER den ( ..) ve ( ..) in katıldığı bilinmektedir. Söz konusu toplantının katılımcı listesi ya da toplantı tutanağı AİFD tarafından sirküle edilmemiştir. BAYER çalışanlarından alınan bilgiye göre; söz konusu toplantıda genel olarak SUT değişiklikleri hakkında görüşülmüş ve AİFD nin sürece yasal yollardan dahil olması gerektiği ifade edilmiştir. e. 11.01.2019, 08.02.2019 ve 01.03.2019 tarihlerinde AİFD bünyesinde Yönetim Kurulu toplantıları düzenlenmiştir. Ancak ( ..) söz konusu tarihlerde yönetim 21-04/52 -21 27/113 kurulu üyesi olmadığı için bu toplantı lara BAYER tarafından katılım sağlanmamıştır. Ancak 11.01.2019 tarihinde gerçekleştirilen AİFD Yönetim Kurulu toplantısı sonrası AİFD tarafından telekonferans düzenlenmiştir. Görüşmeye BAYER adına Pazar Erişim Müdürü ( ..) katılmıştır. Söz konusu telekonfe ransta, katılımcılara AİFD tarafından SGK ya itiraz başvurusunda bulunulmasına yönelik karar alındığına dair bilgi verilmiş ve itirazın bilimsel görüşlerle desteklenmesi gerektiği hakkında görüşülmüştür. Söz konusu telekonferansın katılımcı listesi ve notu bulunmamaktadır. f. Dr. Viktor GEISLER 18.01.2019 tarihinde12 AİFD bünyesinde gerçekleştirilen genel müdürler toplantısına katılmıştır. İlgili toplantıda AİFD, ruhsat dışı ürünün kullanımının zorunlu hale getirilmesine yönelik düzenlemeye karşı olduklarını, bu konuda atılacak yasal adımlar konusunda çalışmalar yürütüldüğünü ve aynı zamanda bu konuda TOD da n ve/veya bir uzman hekimden medikal/klinik görüş talep edileceğini ifade etmiştir. Söz konusu toplantının akabinde, 23.01.2019 tarihinde AİFD tarafından TOD dan bilimsel görüş talep edilmiş ve bu talebe istinaden TOD, 26.01.2019 tarihli görüş yazısını AİF D ye iletmiştir. g. 01.03.2019 tarihinde gerçekleştirilen AİFD Yönetim Kurulu toplantısı sonrası AİFD tarafından düzenlenen telekonferans görüşmesine de BAYER adına Pazar Erişim Müdürü ( ..) katılmıştır. Söz konusu telekonferansta AİFD yetkilisince aynı gün yapılan AİFD yönetim kurulu toplantısında alınan kararlar hakkında bilgi verilmiş, AİFD nin Yeni Tebliğ aleyhine dava açmayacağı ancak üye firmalarca dava açılması halinde davaya katılabileceği yönündeki kararı aktarılmıştır. h. Son olarak, Yeni Tebliğ ile ge tirilen değişikliklerin bilimsel/medikal olarak değerlendirilmesi amacı ile BAYER tarafından 12.01.2019 tarihinde İzmir ve 13.01.2019 tarihinde Ankara da olmak üzere oftalmoloji uzmanı hekimlerin katılımı ile iki bilimsel toplantı düzenlenmiştir. Söz konus u toplantıların düzenlendiği yer, tarih, gündem ile katılımcı listesi ve toplantılar sırasında kullanılan sunum metni BAYER tarafından gönderilmiştir. i. Ayrıca Bayer Yeni Tebliğ in iptali amacı ile muhtelif zamanlarda SGK yetkilileri, bazı bürokratlar ve he kimler ile organize toplantılar niteliğinde olmayan birebir görüşmelerde bulunmuştur. - İlgili SUT değişikliğine karşı BAYER tarafından iki ayrı dava açıldığı ve SGK ya itiraz edildiği belirtilmiştir. Anılan dava ve itirazların ayrıntıları ise aşağıdaki gib idir: a. 28.01.2019 tarihinde, Yeni Tebliğ de tesis edilen değişiklikleri geri alınması için SGK ya başvurulmuştur . Ayrıca Sağlık Bakanlığı na, Hazine ve Maliye Bakanlığı na, Cumhurbaşkanlı ğı Strateji ve Bütçe Başkanlığı na ve Cumhurbaşkanlığı Sağlık ve Gıda Po litikaları Kurulu na da başvuruda bulunulmuştur. SGK 25.01.2019 tarihinde geri alma talebini reddetmiştir. b. Red kararının ardından SGK, 05.03.2019 tarihli 2018/1 Dönem İlaç Geri Ödeme Komisyonu Kararlarına İstinaden Göz İçi İlaç Uygulamalarında Yapılan Düze nlemeler Hakkında Duyuru yu yayınlamıştır. BAYER ise, SGK işleminin, Duyuru nun, SUT un 4.2.33, 4.2.33.A, 4.2.33.B, 4.2.33.C, 4.2.33.Ç maddelerinin ve SGK n in 18.02.2019 tarihli kararının iptali için Danıştay 10. Daire Başkanlığı nezdinde 2019/4118 E. numaralı davayı açmıştır. Yürütmenin durdurulması istemi reddedilmiş olup dava devam etmektedir. 12 18.01.2019 olan toplantı tarihi toplantı tutanağında sehven 19.01.2019 olarak belirtilmiştir. 21-04/52 -21 28/113 c. SGK tarafından 04.09.2019 tarihinde yeni bir Tebliğ çıkarılmış ve SUT un 4.2.33, 4.2.33.A, 4.2.33.B, 4.2.33.C maddeleri tekrar değiştirilerek yeni bir idari işlem tesis edilmiştir. BAYER, tesis edilen bu yeni idari işleme karşı 28.09.2019 tarihinde yürütmenin durdurulması talepli iptal davası ikame etmiştir. Bu dava D anıştay 10. Daire nezdinde 2019/11654 E. numarası ile görülmeye devam etmektedir. I.2.4. SANOFİ (76) SANOFİ tarafından 05.05.2020 tarih ve 4171 sayıyla gönderilen cevabi yazıda özetle; - SANOFİ nin ruhsatlı ürünü olan Zaltrap ın, Eylea ile aynı etkin maddeyi içerdiği, ancak yalnızca metastatik kolorektal kanser hastalarının tedavisinde kullanıldığı, - İlaç hataları olasılığını en aza indirmek ve yan etkilerin raporlanmasını kolaylaştırmak ve ilacın formülasyonunun Eylea dan ayırt edilmes ini sağlamak için FDA nın (U.S. Food and Drug Administration ), etkin madde adına ziv eklenmesini istediği ( ziv-aflibersept ), - Zaltrap ın göz tedavilerilerine yönelik kullanımının söz konusu olmadığı belirtilmiştir. I.2.5. ALLERGAN (77) ALLERGAN tarafından 08.05.2020 tarih ve 4338 sayıyla gönderilen cevabi yazıda özetle; Altuzan ın göz hastalıklarının tedavilerinde kullanımıyla ilgili herhangi bir toplantıya katılmadıkları, Allergan ın organize ettiği veya katıldığı toplantıların ise Ozur dex in SUT taki kullanım alanlarıyla ilgili olduğu13 ifade edilmiştir. (78) İlgili cevap yazısının ekleri incelendiğinde ise; - Allergan ın ruhsatlı ürünü olan Ozurdex in Deksametazon (intravitreal implant) etkin maddesini içerdiği ve S1B ATC -3 sınıfında yer aldığ ı, Eylea , Lucentis ve Visudyne in ise S1P grubunda bulunduğu, - Ozurdex in, Altuzan ın da içinde bulunduğu Lucentis ve Eyelea gibi anti -VEGF özelliği bulunan ilaçlar grubunda olmadığı ve kortikosteroid olarak adlandırılan grupta yer aldığı, - 22.01.2019 tarihi nde TİTCK da yapılan sunumda Aflibercept , Bevacizumab ve Ranibizumab ın iki yıllık kullanımdan sonra görme keskinliği, OCT (optik koherens tomografi) sonuçları ve APTC olayları bakımından karşılaştırıldığı, Ozurdex ile anti - VEGF ilaçların tedaviye yanıt oranlarının benzer olduğu, - Ranibizumab , Bevacizumab ve Aflibercept ten oluşan üç anti -VEGF ürün ile Ozdurex in endikasyon, yan etki ve hasta başına ortalama yıllık maliyet gibi unsurlar bakımından karşılaştırıldığı, - Ozurdex kullanımının Altuzan kullanımına kıyasla birim maliyetler bakımından yüksek olmasına karşın yıllık kullanım maliyetinin daha az olduğunun belirtildiği görülmektedir. I.2.6. AİFD (79) AİFD tarafından 08.05.2020 tarih ve 4336 sayıyla gönderilen cevabi ya zıda özetle; - 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğinin kaldırılması için, 19.02.2019 tarihinde SGK nezdinde itirazda bulunulduğu, itiraza verilen cevapta ilgili değişiklikler hakkında Strateji ve Bütçe Başkanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığ ı 13 İlgili toplantı tutanakları incelendiğinde toplantı gündemlerinin, SUT düzenlemeleri karşısında Ozurdex in piyasadaki performansına ilişkin değerlendirm eleri kapsadığı anlaşılmaktadır. 21-04/52 -21 29/113 temsilcileri ve akademik uzman hekimlerin görüşleri alınarak mevzuat kapsamında işlem yapıldığının belirtildiği, - SGK ya gönderilen itiraz dilekçesinin aynı zamanda TİTCK, Strateji ve Bütçe Başkanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı ile de paylaşıldığı, - İlgili SUT değişikliğine karşı iptal davası açan BAYER ve NOVARTİS tarafından AİFD ye 25.04.2019 da gönderilen e -postada, 01.03.2019 tarihli AİFD yönetim kurulu toplantısında bu davalara müdahil olunmasına yönelik alınan karar hatırlatılarak sürece müdahil olma sının istendiği, ancak davaların devam ettiği sürece müdahil olunabileceği hususunu göz önüne alarak bu aşamada herhangi bir müdahillik talebinde bulunulmadığı, ifade edilmiştir. (80) Altuzan ın çeşitli göz hastalıklarının tedavilerinde kullanılmasına ilişkin olarak AİFD de yapılan toplantılar hakkında sunulan bilgilerden derlenen özet tabloya aşağıda yer verilmektedir. Tablo 2-AİFD Nezdinde Gerçekleştirilen Toplantılar Tarih Yer/Konu Gündem Katılımcı Ele Alınan Hususlar 09.11.2018 AİFD İSTANBUL OFİSİ Sözlü toplantı AİFD Bayer Novartis -Mevzuat değişikliği duyumunun alındığı, gerçekleşmesi durumunda konunun AİFD gündemine gelebileceği konuşulmuştur. 04.01.2019 AİFD İSTANBUL OFİSİ -Market Access Toplantısı -SUT ta endikasyon dışı kullanımın 1. basamak tedavi olarak uygulanması AİFD Roche Allergan Bayer Novartis -Değişiklik hakkında taraflar bilgilendirilmiş, -Endikasyon dışı kullanımın 1. basamak tedavi olarak uygulanmasının bilimsel olarak araştırılması, -Hastalar açısından güvenlik risklerinin değerlendirilmesi, -Diğer ülke uygulamalarının araştırılması kararları alınmıştır. 11.01.2019 -AİFD YK toplantısı -Aynı gün telekonferans da düzenlenmiş. SUT ta endikasyon dışı kullanımın birinci basamak tedavi olarak uygulanması Dokuz teşebbüs katılmıştır. Aralarında Novartis ve AİFD de vardır. -TOD veya konuyla ilgili bir uzmandan medikal/klinik değerlendirme istenmesi, -TİTCK ile yapılacak toplantıda bu konunun da dile getirilmesi, - Endikasyon dışı kullanımın birinci basamak tedav i olarak uygulanmasına AİFD in itiraz etmesi, -Dilekçenin TİTCK ile de paylaşılması, kararları alınmıştır. 18.01.2019 Olağan AİFD genel müdürler toplantısı SUT ta endikasyon dışı kullanımın birinci basamak tedavi olarak uygulanması konusunda güncel bilgiler 16 teşebbüs katılmıştır. Aralarında Roche, Bayer ve Allergan da vardır. -Endikasyon dışı kullanımın birinci basamak tedavi olarak uygulanmasına ilişkin SGK düzenlemesinin kabul edilemeyeceği, -AİFD nin muhtemel iptal davası için hukukçulardan, med ikal değerlendirme için TOD dan görüş alması kararlaştırılmıştır. Bu karar sonucu 23.01.2019 da TOD dan bilimsel görüş istenmiştir. 08.02.2019 AİFD YK toplantısı -Taslak Ruhsatlandır ma Yönetmeliği 12 teşebbüs katılmıştır. Aralarında Novartis -TOD dan alınan görüş ve AİFD hukuki itirazının çerçevesi görüşülmüş, -AİFD itirazının çerçevesinin regülasyon ve hasta hakları kapsamında ele alınması kararlaştırılmış, 21-04/52 -21 30/113 -Endikasyon dışı ilaç kullanımı Roche da vardır. -SGK ya itiraz başvurusu yapılmış v e dilekçenin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu ile de paylaşılmasına karar verilmiştir. 01.03.2019 AİFD YK toplantısı - 12 teşebbüs katılmıştır. Aralarında Novartis ve AİFD de vardır. İlgili üye şirketlerin açık bir kararı olmaması üzerine AİFD nin bir iptal davası açmaması ancak üye şirketlerin açacağı davalara müdahil olabileceği kararlaştırılmıştır. 5.4.2019 AİFD YK toplantısı - 11 teşebbüs katılmıştır. Aralarında AİFD ve Novartis de vardır. Bir AİFD üyesinin iptal davası açtığı, başka bir üyenin ise iptal davası açacağı öğrenilmiştir. 01.03.2019 daki karar gereği bu tarz davalara AİFD nin müdahil olması gerektiği hatırlatılarak bu durumun standart uygulama olmasına karar verilmişt ir. AİFD nin müdahil olması için hukuki prosedür ve masraflar hakkında bilgi alınmasına karar verilmiştir. Kaynak: AİFD den Gelen Cevabi Yazı I.2.7. TOD (81) TOD tarafından 04.05.2020 tarih ve 4123 sayıyla gönderilen cevabi yazıda özetle; - Altuzan veya Lucentis in kullanımını konu alan herhangi bir toplantı düzenlemedikleri gibi düzenlenmiş bir toplantıya da katılmadıkları, - 28.12.2018 tarihinde SUT da yapılan değişikliğin kaldırılması için öncelikle 25.01.2019 tarihinde SGK ve TİTCK ye dilekçe gönderildi ği, ilgili dilekçelere cevap alınamaması üzerine 08.04.2019 tarihinde işlemin yürütülmesinin durdurulması talebiyle dava açıldığı, ancak Danıştay tarafından bu talebin reddedilmesi üzerine karara İdari Dava Daireleri Kurulu (İDDK) nezdinde itiraz edildiği, fakat İDDK nin henüz bir karar vermediği, - Dava süreci devam ederken, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Polikliniğinde 17.01.2020 tarihinde yaklaşık 20 hastanın gözünde Altuzan kullanımı esnasında endoftalmi (göz içi enfeksiyo n) geliştiği, - EDİL Kılavuzu ndaki temel ilkenin; " Ülkemizde onaylı endikasyon dahilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar için endikasyon dışı ilaç kullanımına izin verilmez." şeklinde olduğu, ancak 08.02.2019 tarihinde yapılan değişiklikle14 güncelle ndiği, bu sayede SUT düzenlemesinin Kılavuza aykırılığının giderildiği belirtilmiştir. (82) Altuzan ın çeşitli göz hastalıklarının tedavisinde endikasyon dışı kullanılmasına ilişkin olarak verilen örneklerde ise; - Avastin in ABD, İsrail, İngiltere ve İtalya'da Altuzan ın, enfeksiyon riskini minimize etmek üzere merkezi sağlık otoritesinin yetki ve sorumluluğu dahilinde bölünerek/böldürülerek ve uygun koşullarda hekime ulaştırılmak şartıyla kullanıldığı, ancak ülkemizde bölme sorumluluğunun doktorlar üzerinde bıra kıldığı, 14 MADDE 4 "(1) Ülkemizde onaylı endikasyon dahilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar için endikasyon dışı ilaç kullanımı ancak bilimsel veriler doğrultusunda belirgin avantaj sağlayan tedavi seçenekleri olması du rumunda, Kurum tarafından değerlendirilir . Ayrıca, TiTCK Ek Onayı Alınmadan Kullanılabilecek Endikasyon Dışı ilaç listesi"nde yer alan ilaçların bu listede yer alan endikasyonlarda kullanımı, Kurum tarafından uygun görülmüş olup hasta bazında endikasyon dı şı ilaç kullanım talebi için Kurum'a baş vuru yapılmasına gerek yoktur." 21-04/52 -21 31/113 - SUT 4.2.33. maddesinin dördüncü bendinde belirtildiği üzere Bevacizumab uygulamasının ameliyathane koşullarında steril şartlarda yapılması gerektiği, - Ameliyathane ortamında bölümlemenin kimin tarafından, nasıl yapılacağı, steril şartlarda bölümlem enin kimin sorumluluğunda olacağı, ilacın kalanının kullanılıp kullanılmayacağı, saklama koşullarının yeterli olup olmayacağı gibi hususların tamamen belirsiz olduğu, - ABD'de, Yüksek Mahkemenin ruhsatsız ilaç kullanımını yasal hale getiren bir içtihat yayın lamış olması ve Bevacizumab 'ın her bir hastada kullanım için enjektöre çekilmiş ve etiketlenmiş şekilde temin edilmesi ve ilacın enjektöre hazırlanmasından hastaya uygulanmasına kadar tüm süreçlerin kontrol, takip ve kayıt altında olması gerektiğine ilişki n resmi düzenlemeler olması nedeniyle Avastin in yaygın olarak kullanıldığı, - İsrail, İngiltere ve İtalya da da ilacın orijinal boy şişeden bölünmesi, paketlenmesi, dozunun ayarlanması ve bu işlemlerin gerekli steril şartlarda ve ilacın etkinliğinin muhafaz ası için gereken soğuk zincir ortamında gerçekleştirilmesi işleminin idarece yetkilendirilen ve takip edilen eczanelere bırakıldığı, bu sayede hekimler ve hastalar için mümkün olan en güvenli şekilde ilaca ulaşma imkanı verildiği ve uygulamadan doğabilecek enfeksiyon riskinin minimize edildiği ifade edilmiştir. I.2.8. IQVIA (83) IQVIA tarafından 05.05.2020 tarih ve 4163 sayıyla gönderilen yanıt yazısında; Lucentus ve Eylea ile Altuzan ın, 2016 yılından itibaren yıllık ve aylık satışları bilgisi sunulmuştur. Buna göre, Komisyon ve Kurumun incelemelerinde esas aldığı EMPHRA (Avrupa İlaç Piyasası Araştırma Derneği) sınıflandırmasına göre, S01P ATC -3 grubunda Eylea , Lucentus ve Visudyne ad lı ürünler bulunmaktadır. Ancak endikasyon kırılımı içermemesi nedeniyle, IQVIA nın satış verilerini kullanarak Altuzan satışlarının ne kadarının söz konusu tedavilerde kullanımdan kaynaklandığı anlaşılamamakta ve ilgili pazardaki payları hesaplamak mümkün olmamaktadır. (84) IQVIA nın sunduğu verilere göre, S01P ATC -3 grubunda bulunan üç ürünün de satışlarının satışlarının %95 -99'u serbest eczane kanalına yapılmaktadır. Diğer yandan, ilgili ürünlerin satışlarının 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğinden nasıl etkilendiğini görmek üzere Ocak 2016 dan itibaren aylık satışlar incelendiğinde; - Lucentis Vial satışlarında, söz konusu dönemden itibaren bariz bir düşüş olduğu, - Lucentis'in Prefil formunun satışlarının Şubat 2019'da başladığı, dolayısıyla bu ürünün satışl arının SUT değişikliğinden nasıl etkilendiğinin anlamlı bir şekilde değerlendirilemediği, - Eylea satışlarında Şubat 2019'dan itibaren düşüş gözlendiği, sonrasında dalgalanmalar olsa da satış seyrinin bundan önceki döneme hiç yaklaşmadığı, - Visudyne nin satı şlarının hem çok dalgalı hem de diğer ürünlerin satışlarıyla karşılaştırıldığında çok düşük seviyelerde olduğu, - Altuzan ın göz içine tedavilerde kullanılan 100 mg formunun satışlarının ise, SUT değişikliğinin yürürlüğe girdiği 2019 yılında bariz bir şekild e arttığı anlaşılmaktadır. 21-04/52 -21 32/113 I.2.9. HASTANELER I.2.9.1. ( ..) ( ..) nden gelen cevabi yazıda özetle ; - Lucentis, Altuzan ve Eylea gibi anti -VEGF ilacı olan Zaltrap ın göz içi toksisitesi (toxicity ) ortaya çıkarma riski bulunduğundan hâlihazırda göz hastalıklarının tedavisinde kullanılmadığı, ancak bu alandaki çalışmaların sürdüğü, - SUT değişikliği öncesinde; DMÖ ve RVT ne bağlı makula ödemi için ağırlıklı olarak Lucentis , Eylea ve Ozurdex , yaş tip YBMD ve BM ye bağlı KNV için ise ağırlıklı olarak Luce ntis ve Eylea kullanıldığı, Altuzan ın ise endikasyon dışı form doldurularak anti - VEGF ilaç kullanılması gereken hastalıklarda ve nadir rastlanan bazı durumlarda tercih edildiği, - SUT değişikliği sonrasında; hastanenin ağırlıklı olarak SGK güvenceli hastala ra hizmet vermesinden ötürü ilaç tercihinin değiştirildiği ve yukarıda sayılan hastalıkların tedavilerinde ilk üç ay Altuzan ın kullanılmaya başlandığı, üç veya beş enjeksiyonun ardından tedaviye yanıt alınamaması halinde diğer ilaçlara geçiş yapıldığı, - Hastaların Lucentis, Eylea veya Ozurdex i eczanelerden temin ettikleri, yalnızca tek bir hastanın tedavisinde kullanılmak üzere önceden hazırlanmış flakon veya implant şeklinde olan bu ilaçlarda endoftalmi oranlarının, yapılan çalışmalarda 7500 ile 39000 enj eksiyonda 1 olarak düşük sıklıkta olduğunun tespit edildiği, - Öte yandan; hastane eczanesinde bulunamadığı takdirde hasta tarafından eczanelerden temin edilebilen Altuzan ın kullanımı esnasında bölünmüş dozlar halinde tek flakondan birden fazla hastaya ilaç uygulanması nedeniyle endoftalmi oranının 425 enjeksiyonda 1 olarak yüksek sıklıkta bulunduğu, - Altuzan da endoftalmi riskinin yüksekliğinin sebebinin; ilacın hastane eczanesinden her gün için 1 kutu gönderilmesi ve göz doktoru tarafından Altuzan 100 mg/4 ml flakon içinden 0.05 ml enjektöre 1.25 mg çekilmesi ve birden fazla hastaya belirtilen dozun uygulanması olduğu, - SGK tarafından Altuzan ın birinci basamak zorunlu tedavi olarak kullanımının zorunlu kılınmasının, bir ilacın endikasyon dışı kullanımını r utin hale getirdiği ve doktorların tıbbi uygulama hatası ( malpractice ) yapmasına sebep olabildiği, - Hastane doktorları özelinde henüz yanlış tıbbi uygu

• Rekabet Kurumu · D.2003 -3-148 (Muafiyet) Karar Sayısı : 05-7/63-28 K · K.05-7/63-28 Karar Tarihi : 3.2.2005 A. TOPLANTIYA K
• Rekabet Kurumu · D.2007 -2-6 (Devralma) Karar Sayısı : 07-27/252 -87 · K.07-27/252 -87 Karar Tarihi : 22.3.2007 A-TOPLANTIY
• Rekabet Kurumu · D.2008-4-263 (Devralma ) Karar Sayısı : 09-02/19-12 · K.09-02/19-12 Karar Tarihi : 14.1.2009 A. TOPLANTIYA
• Rekabet Kurumu · D.2009 -3-87 (Önaraştırma) Karar Sayısı : 09-41/988 · K.09-41/988 -250 Karar Tarihi : 9.9.2009 A. TOPLANTI