1 REKABET KURUMU REKABET KURULU KARARI Dosya Sayısı : 2003 -1-45 Karar Sayısı : 03-44/501 -221 Karar Tarihi : 19.6.2003 A- TOPLANTIYA KATILAN ÜYELER Başkan : Mustafa PARLAK Üyeler : A. Ersan GÖKMEN, R. Müfit SONBAY, Murat GENCER, Prof. Dr . Zühtü AYTAÇ, Rıfkı ÜNAL, Prof. Dr. Nurettin KALDIRIMCI, Tuncay SONGÖR, Kublay ATASAYAR, M. Sıraç ASLAN, Süreyya ÇAKIN B- RAPORTÖRLER: E. Cenk GÜLERGÜN, H. Deniz KARAKOÇ, M. Oğuzcan BÜ LBÜL C- ŞİKAYET EDEN: - İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası Temsilcisi: Pr
1 REKABET KURUMU REKABET KURULU KARARI Dosya Sayısı : 2003 -1-45 Karar Sayısı : 03-44/501 -221 Karar Tarihi : 19.6.2003 A- TOPLANTIYA KATILAN ÜYELER Başkan : Mustafa PARLAK Üyeler : A. Ersan GÖKMEN, R. Müfit SONBAY, Murat GENCER, Prof. Dr . Zühtü AYTAÇ, Rıfkı ÜNAL, Prof. Dr. Nurettin KALDIRIMCI, Tuncay SONGÖR, Kublay ATASAYAR, M. Sıraç ASLAN, Süreyya ÇAKIN B- RAPORTÖRLER: E. Cenk GÜLERGÜN, H. Deniz KARAKOÇ, M. Oğuzcan BÜ LBÜL C- ŞİKAYET EDEN: - İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası Temsilcisi: Prof. Dr. Arif ESİN Akaretler Sıraevleri S. Seba Cad. No: 35 Beşiktaş -İstanbul - İzmir Eczacı Odası Temsilcisi: Av. Doğan ALPER Atatü rk Cad. No: 380 Akişhanı K: 5/507 Alsancak -İzmir D- HAKKINDA İNCELEME YAPILAN - Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü Milli Müdafaa Cad. No: 24 06643 Bakanlıklar -Ankara E- DOSYA KONUSU: Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü (Emekli Sandığı) nün, eşdeğer ilaçların fiyatlarının aritmetik ortalamasının alınmasıyla belirlenen referans fiyatlar üzerinden geri ödeme yapılması yönündeki kararının, hastane eczanelerinden karşılanan reçetelerde referans fiyat uygulaması yapılmaması, %2.5 iskonto verilmemesi ve il aç kupürlerini reçete arkasına yapıştırma uygulamasından hastane eczanelerinin muaf tutulması işlemlerinin 4054 sayılı Kanun a aykırı olduğu iddiası. F- İDDİALARIN ÖZETİ: Referans fiyat uygulamasının, ilaç piyasasında rekabeti olumsuz etkilediği; Emekli Sa ndığı tarafından hastane eczanelerinden karşılanan yatan hasta reçetelerinde referans fiyat uygulanmazken, aynı reçetelere Kurumla sözleşmeli serbest eczanelerde referans fiyat uygulandığı ve bu uygulamanın reçete sahipleri ile serbest eczacıları karşı kar şıya getirdiği; referans fiyat uygulaması yanında iskonto oranları ile reçete arkasına kupür yapıştırma hususunda da Emekli Sandığı tarafından hastane eczaneleri ile serbest eczaneler arasında ayrım yapıldığı iddia edilmektedir. 2 REKABET KURUMU G- DOSYA EVRELERİ: Kurum kayıtlarına 1.4.2003 tarih, 1359 sayı ve 25.4.2003 tarih, 1761 sayı ile giren başvurular üzerine, 4054 sayılı Rekabetin Korunması Hakkında Kanun'un 4. ve 6. maddeleri uyarınca yapılan inceleme sonucunda düzenlenen 12.6.2003 tarih 2003 -1-45/BN -03-ECG sayılı Bilgi Notu, 13.6.2003 tarih, REK.0.05.00.00/76 sayılı Başkanlık önergesi ile 03-44 sayılı Kurul toplantısında görüşülerek karara bağlanmıştır. H- RAPORTÖRLERİN GÖRÜŞÜ: İlgili raporda; 1. Emekli Sandığının sigorta hizmetlerinin, - Sosyal güvenlik sistemine katılımın zorunlu olması, - İlgili faaliyetlerin bütünüyle sosyal nitelikli olması, - Sigortalıya sunulan hizmetlerin kendisi için ödenen primle orantılı olmaması koşullarının tümünün varlığı nedeniyle ekonomik faaliyet sayılamayacağı, 2. Sigorta faa liyeti dahilinde yapılan ilaç bedelinin geri ödenmesine ilişkin referans fiyat uygulamasının da ekonomik faaliyet olarak kabul edilemeyeceği, 3. Yatarak tedavi gören hastaların ilaçlarının hastane eczanelerince sağlanmasının referans fiyat, ilaç bedeli üz erinden %2.5 oranında indirim yapılması ve reçetenin arkasına kupür yapıştırılması uygulamalarından muaf tutulmasının, bu durum Maliye Bakanlığı ile sigortacılık bağlamında ekonomik faaliyette bulunmayan Emekli Sandığının takdirleriyle gerçekleştiğinden, 4 054 sayılı Kanun kapsamında bir teşebbüs davranışı olmadığı, 4. Bu nedenle, İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası ile İzmir Eczacı Odasının şikayetlerinin reddedilmesi gerektiği ifade edilmektedir. I- İNCELEME VE DEĞERLENDİRME Şikayet dilekçeleri, benzer k onulara ilişkin olmaları nedeniyle birlikte değerlendirilmiştir. I.1. Emekli Sandığının Hukuki Statüsü Emekli Sandığı, 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu'nun 1. maddesi uyarınca Maliye Bakanlığına bağlı olmak ve bu K anun'da yazılı emeklilik işlerini görmek üzere kurulmuştur. Kanun un 12. maddesinin (I). fıkrasında genel bütçeye giren daireler, katma bütçeli daireler, özel idareler, belediyeler, Emekli Sandığı gibi daire, kurum ve ortaklıklarda çalışanlardan Türk uyr uğunda olmak ve 18 yaşını bitirmiş bulunmak şartıyla (II). fıkrasında gösterilenlerin bu Kanun'la tanımlanan haklardan faydalanacakları belirtilmiş olup, (II). fıkrada sayılanlara (Cumhurbaşkanı ve erler hariç) iştirakçi denildiği, iştirakçi olanların Emek li Sandığı ile isteklerine bakılmaksızın ilgilendirilecekleri ve haklarında ayrıca İş ve İşçi Sigorta Kanunlarının hükümlerinin uygulanmayacağı kurala bağlanmıştır. Dolayısıyla, Emekli Sandığının çatısı altındaki sosyal güvenlik sistemine katılımın zorunlu olduğu, isteğe bağlı olmadığı anlaşılmaktadır. Geçici 139. maddenin 2771 sayılı Kanun un 7. maddesi ile değişik fıkrası, Muayene ve tedavilerin usul, şekil ve şartları ile bu hususta ilgili kurumlara ve Sandığın ödeme ve tahsilat işlerini yapan bankalara verilecek görevler ve bunlarla 3 REKABET KURUMU ilgili esaslar Sağlık Bakanlığının mütalaası alınmak suretiyle Maliye Bakanlığınca hazırlanacak tüzükle tespit olunur şeklindedir. 13. maddeye göre, Kanun la tanınan haklar; emekli aylığı, adi malullük aylığı, vazife malul lüğü aylığı, son hizmet zammı, dul ve yetim aylığı, harp malullüğü zammı, toptan ödeme, emekli keseneklerinin geri verilmesi, 65. maddede yazılı yardımların yapılması ve ikramiyelerdir. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü, 1950 yılında 5434 sayılı Kanun'la kamu kesiminde çalışan memurlarla askeri personelin emekliliklerinde ve maluliyetlerinde kendilerinin, ölümleri halinde ise dul ve yetimlerinin sosyal güvenliklerini sağlamak amacıyla kurulmuştur. Emekli Sandığı 5434 sayılı Kanun'dan kaynaklanan görevler yanı nda, diğer Kanunlarla verilen bazı görevleri de üstlenmiştir. Sandığın görevlerini aşağıdaki şekilde kısaca özetlemek mümkündür: - Emekli, adi malullük, vazife malullüğü, dul ve yetim aylığı bağlamak ve ödemek, - Kesenek iadesi, toptan ödeme yapmak, - Emeklilik ve evlenme ikramiyesi vermek, - 2022 sayılı Kanuna göre yaşlı, muhtaç ve sakatlara aylık bağlamak, - Sağlık yardımı yapmak, - Ölüm yardımı ödemek, - Harp malulleri ve vazife malullerine, özel kanunlarına göre gerekli yardımlarda bulunmak, - Emekli, dul ve yetimleri n vergi iadesi işlemlerini yürütmek, - Harp malulleri ile şehit dul ve yetimlerine tekel paylarını ödemek, - Emekli, dul ve yetimler için dinlenme ve bakımevleri tesis etmek ve işletmek. Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)'na benzer şekilde, Emekli Sandığının faaliyetleri de bütünüyle sosyal niteliklidir. Ancak SSK dan farklı olarak Emekli Sandığının sağlık tesisleri olmayıp, sağlık alanındaki hizmetleri sigortalıların tedavi masraflarının karşılanmasından ibarettir. Bu bakımdan Emekli Sandığının genel olarak faali yetinin sigorta hizmetleri sunmak olduğu anlaşılmıştır. I.2. Referans Fiyat Uygulaması Referans fiyat, ilaç sektöründe yoğun olarak uygulanan bir geri ödeme sistemidir. Bu sistemde ilaçlar; - Aynı etken maddeyi içerenler, - Terapötik ve farmakolojik olar ak birbirlerini ikame edebilen benzer etken maddeleri içerenler veya - Terapötik olarak farklı etkilere sahip olan ancak benzer hastalıkların tedavisinde kullanılanlar olarak gruplandırılabilmektedir. Etken maddeye göre bir gruplandırma yapılması halinde gruptaki ilaç sayısı daha az olacak, ancak benzer hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar baz alınarak gruplandırma yapılması halinde ise, belirlenen referans fiyata tabi olan ilaç sayısı çok daha fazla olacaktır. Dikkat edilmesi gereken diğer bir hus us ise, grup genişledikçe ilaçlar arası ikamenin azalmasıdır. 4 REKABET KURUMU Referans fiyatın belirlenmesinde; - Grup içindeki ilaç fiyatlarının ortalamasının alınması, - Gruptaki ilaç fiyatlarının ağırlıklı ortalamasının alınması ya da - Grup içindeki ilaçlar içerisi nden en düşük fiyatlısının esas alınması şeklinde üç ana yöntem mevcuttur. Tespit edilen fiyat, grup içerisinden hangi ilaç alınırsa alınsın geri ödenecek olan fiyattır. Tüketici, referans fiyatın üzerinde bir fiyata sahip olan ilacı alırsa, aradaki farkı (ilacın fiyatı -referans fiyat) kendisi ödeyecektir. Bu şekilde bir uygulama, tüketicinin ilaç fiyatına olan duyarlılığını artıracağından ilaç harcamalarının azalmasına yol açacak ve tüketici ilaç tüketiminde referans fiyatın üzerindeki ilaçları daha az ter cih edecektir. İlk olarak Almanya tarafından uygulanan referans fiyatlandırma halihazırda Danimarka, İsveç, Hollanda, Yeni Zelanda ve Kanada gibi ülkelerde de kullanılmaktadır. Bu sistemin tercih edilmesinde ilaç harcamalarının azaltılması ve ilaç sektörü nde fiyat rekabetinin sağlanması gibi nedenler yer almaktadır. Emekli Sandığı Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanı ile 29.5.2003 tarihinde yapılan görüşmede referans fiyat uygulaması hakkında; - Emekli Sandığının Maliye Bakanlığına bağlı bir kamu kurumu olmas ı nedeniyle referans fiyat uygulamasına 8.2.2003 tarih ve B.07.0.BMK.0.18.102.406 sayılı Bakan Oluru ile 1.3.2003 tarihinde geçildiği, - Bağ-Kur'un bu tarihten önce piyasadaki ilaçların tamamını kapsamayan bir referans fiyat uygulamasına başladığı, - Emekl i Sandığının uygulamasının tüm ilaçları kapsadığı, - İlaç gruplarının Emekli Sandığı tarafından belirlendiği ve grupların belirlenmesinde belirli bir etken maddeyi aynı miktarda içeren ve aynı ticari şekilde piyasaya sürülen ilaçların esas alındığı, - İlaç gruplandırılması yapılırken biyoyararlanım ve biyoeşdeğerlilik analizlerinin yapılmadığı, keza böyle bir çalışmanının Emekli Sandığı tarafından yapılabilmesinin mümkün olmadığı, - Referans fiyatlandırmanın aritmetik ortalamaya göre yapıldığı, (grupta yer alan tüm ilaç fiyatlarının toplamının gruptaki ilaç sayısına bölünmesi) - Referans fiyat uygulaması neticesinde ilaç harcamalarında yaklaşık %19 luk bir tasarruf sağlandığı, - Uygulamanın yalnızca Türk Eczacılar Birliği ne mensup serbest eczaneleri kapsadı ğı, hastane eczanelerinin ilaç satışlarını tane ile ve ihtiyaca göre yaptıkları için referans fiyat kapsamına alınamayacağı ifade edilmiştir. Belirli bir etken maddeyi aynı dozda içeren ve kana karışma oranı aynı olan ilaçlar birbirlerinin yerine tam olar ak kullanılabilmektedir. İlacın üretim ve pazara arz aşamalarının Sağlık Bakanlığı tarafından sıkı bir denetime tabi tutulduğu da göz önüne alındığında, bu şekilde bir gruplandırma yapmanın, her ne kadar biyoyararlanım ve biyoeşdeğerlilik çalışması yapılma mış olsa dahi, tüketici açısından herhangi bir sakıncası olmamaktadır. Nitekim, referans fiyat uygulaması olmadan da 5 REKABET KURUMU aynı etken maddeyi içeren ilaçların birbirleri ile rekabet içinde bulundukları bilinmektedir. Ayrıca, referans fiyatın belirlenmesinde baz alınan aritmetik ortalama uygulamasının, İEİS tarafından tavsiye edilen ağırlıklı ortalamaya (ilaçların satış rakamlarının da hesaba katılarak fiyatın belirlenmesi) göre grup içi fiyat rekabeti üzerindeki olumlu etkileri daha fazladır. Çünkü halihazırda T ürk ilaç sektöründe fiyat regülasyonunun bulunması ve ilaç bedelinin tamamına yakının zorunlu sağlık sigortası kapsamında karşılanması1 nedeniyle tüketici fiyata duyarlı değildir. Bunun yanında tanıtım etkinliklerinin etkisiyle aynı tedavi edici özelliğe s ahip ilaçlardan daha pahalı olanı reçetede yer bulabilmektedir. Bu nedenle, ağırlıklı ortalama yönteminin grup için belirlenecek referans fiyatı yükseltmesi olasılığı ortaya çıkmaktadır. Ağırlıklı fiyat ortalaması uygulamasının fiyat rekabetini nispeten azaltması ihtimali kuvvetli olup, bu durumun yüksek fiyatlı ilaçların lehine olacağı anlaşılmaktadır. I.3. Yapılan Tespitler ve Hukuki Değerlendirme I.3.1. Emekli Sandığının Referans Fiyat Uygulamasına İlişkin Değerlendirme İEİS tarafından yapılan başvurud a, Emekli Sandığının referans fiyat uygulamasının, ilaç piyasasında rekabeti olumsuz etkilediği ve eksik yönlerinin bulunduğu ileri sürülmüştür. Ayrıca, Emekli Sandığının 4054 sayılı Kanun anlamında bir teşebbüs olduğu ve referans fiyat uygulamasına Kanun un 9. maddesi gereğince son verilmesinin istenilmesi gerektiği belirtilmiştir. 5434 sayılı "Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu" ile teşkilatı ve faaliyet alanı belirlenen Emekli Sandığının faaliyetleri bütünüyle sosyal nitelikli olup, sigortalılar a çısından sisteme katılım zorunludur. Ayrıca sigortalılara sunulan hizmet ile bunlar için ödenen primler orantılı değildir. Bu çerçevede, Emekli Sandığının, 5434 sayılı Kanun çerçevesinde üstlendiği zorunlu sağlık sigortası faaliyetinin bir parçası olan ila ç bedeli geri ödeme politikasını oluşturan karar ve uygulamaları teşebbüs davranışı olarak değerlendirilemeyecektir. Kaldı ki, referans fiyat uygulaması Emekli Sandığının ve dolayısıyla Devletin ilaç harcamalarının azaltılması amacıyla Maliye Bakanlığı tar afından öngörülmüş ve bu çerçevede Bakan Oluru ile yürürlüğe girmiştir. Sistemin uygulanmasına dair kurallar (ilaçların gruplandırılması ve referans fiyatın tespit edilmesi) ise Emekli Sandığı tarafından belirlenmiştir. Bu çerçevede, Emekli Sandığının uygu lamakta olduğu referans fiyat ile ilgili olarak 4054 sayılı Kanun bakımından herhangi bir tedbir alınmasına gerek bulunmadığı kanaatine varılmıştır. I.3.2. Emekli Sandığının Referans Fiyat Uygulamasının Hastane Eczanelerini Kapsamadığına İlişkin Değerlen dirme İzmir Eczacı Odası tarafından yapılan şikayet başvurusunda; Emekli Sandığı tarafından hastane eczanelerinden karşılanan yatan hasta reçetelerinde referans fiyat uygulanmazken, aynı reçetelere Kurumla sözleşmeli serbest eczanelerde 1 İlaç bedelinin, çalışanlar %20 sini, emekliler ise %10 unu karşılamaktadı r. Ancak katılım payının doğrudan maaştan kesilmesi uygulamasından önce eczanelerin önemli bir kısmı katılım payını almamaktaydı. 6 REKABET KURUMU referans fiyat uygulandığı ifade edilmiş ve bu uygulamanın reçete sahipleri ile serbest eczacıları karşı karşıya getirdiği iddia edilmiştir. Dosya mevcudu bilgilerden, bazı istisnalar dışında hastane eczanelerinin yalnızca yatarak tedavi gören hastaların ilaçlarını karşı ladıkları ve serbest eczane gibi faaliyet göstermedikleri anlaşılmıştır. Yatan hasta ilacı, ancak hastane eczanesinde bulunamadığı takdirde serbest eczaneden alabilmektedir. Diğer bir ifadeyle, yatan hasta veya yakınları ilaç alımında hastane eczanesiyle s erbest eczane arasında seçim yapmamaktadır. Ayrıca, ayakta tedavi gören hastanın da hastane eczanesinden ilaç alması söz konusu değildir. Nitekim hastane eczanelerinin dışarıya ilaç satışı yapması yasaklanmıştır. Dolayısıyla, aynı pazarda faaliyet gösterme yen serbest eczaneler ile hastane eczaneleri rakip değildir. Bunun yanında hastane eczaneleri ilaçları, genellikle toplu alım yaptıkları için piyasadaki ambalajlarından daha farklı bir biçimde satın almakta ve hastanın ihtiyacına göre tane ile vermektedir. Bu nedenle, yatan hasta tedavisinde kullanılan ve hastane eczanelerince sağlanan ilaçlar için referans fiyat uygulaması mümkün görülmemektedir. Gerek aynı pazarda yer almamaları gerekse de ilaç sunum koşullarının birbirinden farklı olması nedeniyle hasta ne eczanelerine uygulanmayan referans fiyatlandırmanın serbest eczanelerin faaliyetleri üzerinde herhangi bir olumsuzluk yaratmadığı ve dolayısıyla her iki tür eczane arasında ayrımcılığa neden olmadığı kanaatine varılmıştır. I.3.3. Emekli Sandığının Hasta ne Eczanelerine İskonto ve Reçete Arkasına Kupür Yapıştırma Uygulamasının Bulunmadığına İlişkin Değerlendirme İzmir Eczacı Odası tarafından yapılan şikayet başvurusunda, referans fiyat uygulaması yanında iskonto oranları ile reçete arkasına kupür yapıştırm a hususunda da Emekli Sandığı tarafından hastane eczaneleri ile serbest eczaneler arasında ayrım yapıldığı ifade edilmiştir. Başvuruda; serbest eczanelerde olanın aksine, hastane eczanelerinden karşılanan reçetelerde, ilaç fiyatlarında iskonto yapma zorunl uluğunun bulunmadığı ve Emekli Sandığının geri ödeyeceği ilaç bedelinin hesaplanabilmesi için reçetelere kupür yapıştırma zorunluluğunun hastane eczanelerine uygulanmadığı belirtilmiştir. Referans fiyat uygulamasında olduğu gibi, Emekli Sandığının serbest eczanelerle olan diğer ilişkilerini de yine Maliye Bakanlığı belirlemekte ve her yıl eczacıları temsilen Türk Eczacılar Birliği Merkez Heyeti ile protokol imzalamaktadır. Bu protokolde Maliye Bakanlığının temsil ettiği kamu kuruluşları ve Emekli Sandığı ile anlaşma imzalayacak serbest eczanelere bu kurumlara satılan ilacın bedeli üzerinden %2.5 iskonto yapılması şartı getirilmektedir. Ancak bu protokol hastane eczanelerini kapsamamakta ve bu eczaneler ile olan ilişkiler Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı arasında imzalanan protokolle belirlenmektedir. Bu çerçevede, gerek ilaç bedeli üzerinden %2.5 oranında indirim yapılması şartının, gerekse hastane eczaneleri tarafından reçetelerin arkasına kupür yapıştırma zorunluluğu bulunmaması hususunun, 4054 sayılı Kanun kapsamında bir teşebbüs davranışı olmadığı kanaatine ulaşılmıştır. 7 REKABET KURUMU J- SONUÇ Yukarıda yer verilen değerlendirmeler ışığında; 1. Emekli Sandığının sigorta hizmetlerinin, - Sosyal güvenlik sistemine katılımın zorunlu olması, - İlgili faaliyetlerin bütünüyle sosyal nitelikli olması, - Sigortalıya sunulan hizmetlerin kendisi için ödenen primle orantılı olmaması koşullarının tümünün varlığı nedeniyle ekonomik faaliyet sayılamayacağına, 2. Sigorta faaliyeti dahilinde yapılan ilaç bedelinin geri öden mesine ilişkin referans fiyat uygulamasının da ekonomik faaliyet olarak kabul edilemeyeceğine, 3. Yatarak tedavi gören hastaların ilaçlarının hastane eczanelerince sağlanmasının referans fiyat, ilaç bedeli üzerinden %2.5 oranında indirim yapılması ve reçe tenin arkasına kupür yapıştırılması uygulamalarından muaf tutulmasının, bu durum Maliye Bakanlığı ile sigortacılık bağlamında ekonomik faaliyette bulunmayan Emekli Sandığının takdirleriyle gerçekleştiğinden, 4054 sayılı Rekabetin Korunması Hakkında Kanun k apsamında bir teşebbüs davranışı olmadığına, bu nedenlerle, İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası ile İzmir Eczacı Odası nın şikayetlerinin reddine OY BİRLİĞİ ile karar verilmiştir.