Başvuru, birçok kişinin ölümü ile pek çok kişinin de yaralanmasına yol açan bir maden kazası hakkında yürütülen ceza yargılamasında adil yargılanma hakkı kapsamındaki bazı güvencelerin yargılamada katılan sıfatıyla yer alan başvurucu yönünden ihlal edildiği iddiasına ilişkindir.
Başvuru, birçok kişinin ölümü ile pek çok kişinin de yaralanmasına yol açan bir maden kazası hakkında yürütülen ceza yargılamasında adil yargılanma hakkı kapsamındaki bazı güvencelerin yargılamada katılan sıfatıyla yer alan başvurucu yönünden ihlal edildiği iddiasına ilişkindir. Başvuru 9/4/2021 tarihinde yapılmıştır. Komisyon, başvurunun kabul edilebilirlik incelemesinin Bölüm tarafından yapılmasına karar vermiştir. Bölüm Başkanı tarafından başvurunun kabul edilebilirlik ve esas incelemesinin birlikte yapılmasına karar verilmiştir. Başvuru belgelerinin bir örneği bilgi için Adalet Bakanlığına gönderilmiştir. Başvuru formu ve ekleri ile Ulusal Yargı Ağı Bilişim Sistemi (UYAP) aracılığıyla erişilen bilgi ve belgelere göre ilgili olaylar başvuruyu ilgilendirdiği ölçüde özetle şöyledir: Türkiye Kömür İşletmeleri (TKİ) adına ruhsatlı olup S... A.Ş. (yüklenici Şirket) tarafından işletilen Manisa’nın Soma ilçesi Eynez Mahallesi Karanlıkdere mevkiindeki yer altı maden ocağında 13/5/2014 tarihinde saat 00 sıralarında meydana gelen faciada aralarında başvurucunun eşi İ.nin de bulunduğu 301 kişi ölmüş, çok sayıda kişi dumandan doğrudan etkilenerek yaralanmıştır (Son 50 yılda meydana gelen maden kazalarına bakıldığında dünyanın en büyük ikinci ölümcül faciası olan bu kaza, dünya tarihindeki en ölümcül Kaza olup bkz. https://tr.euronews.com/2020/05/13/soma-dunyada-son-50-yilin-en-olumcul-2-maden-kazasi; erişim tarihi: 25/10/2022). Yüklenici Şirketin bir önceki yönetim kurulu başkanı olan A.G. olaydan birkaç gün sonra yüklenici Şirketin Soma Maden İşletmeleri Genel Müdürü R., Eynez İşletme Müdürü A.Ç. ve Soma İnsan Kaynakları Müdürü ile birlikte konuyla ilgili bir basın açıklaması yapmıştır. Bu açıklama hakkındaki bazı haberlerde A.G.nin yüklenici Şirketin yönetim kurulu başkanı ve/veya maden sahibi olduğu ifade edilmiştir (bkz. https://www.trthaber.com/haber/gundem/maden-isletmesi-sahibi-alp-gurkan-aciklama-yapti-html; erişim tarihi: 25/10/2022; https://www.haberturk.com/ekonomi/is-yasam/haber/948753-yasam-odasi-kapatilmisti-yenisi-yapiliyordu; erişim tarihi: 25/10/2022). Soma Cumhuriyet Başsavcılığı (Soma Başsavcılığı) olay sonrası derhâl konuyla ilgili bir ceza soruşturması başlatmıştır.A. Soma Başsavcılığınca Fezleke Düzenlenmesine Kadar Olan Süreç Soma Başsavcılığı ile çevredeki bazı Cumhuriyet başsavcılıkları vefat edenlerin cesetleri üzerinde ölü muayenesi ve/veya otopsi işlemleri (Üzerinde otopsi yapılan ceset sayısı on yedidir.) yapılması için gerekli adımları atmıştır. Kimliği tespit edilemeyen bazı müteveffalardan ve bunların yakını olduğu düşülen kişilerden alınan biyolojik örnekler üzerinde moleküler genetik incelemeler yapılarak ölülerin kimliği saptanmıştır. Otopsi raporları ile üzerinde sadece ölü muayenesi yapılan cesetlerin tamamına yakınından alınan kan örneklerinde rastlanan karboksihemeglobin oranlarına göre ölümlerin sebebi CO (karbonmonoksit) zehirlenmesidir. Olayı çevreleyen koşulların ve olayın meydana gelmesinden sorumlu olanların tespiti için Soma Başsavcılığı, profesör unvanlı iki maden ve bir elektrik mühendisi ile A sınıfı bir iş güvenliği uzmanından bilirkişi heyeti oluşturmuştur. Bu heyet ile olaydan bir gün sonra olayın meydana geldiği yer altı maden ocağı incelenmek istenmiş ancak arama ve kurtarma çalışmalarının devam etmesi nedeniyle inceleme yapılamamıştır. 16/5/2014 tarihinde maden ocağına tekrar gidilmiştir. Bu kez kurtarma faaliyetlerini sürdüren maden ocağı yetkililerinden ve tahlisiye ekiplerinden bilgi alınmış, ocak gazlarının ölçüm kayıtlarının tutulduğu bilgisayar verilerine ulaşılmış, yer altı ocağının kroki ve haritaları elde edilmiştir. Tahlisiye ekipleri tarafından gerekli şartların sağlanması neticesinde soruşturmada görevli Cumhuriyet savcıları ile bilirkişi heyeti, kurtarma çalışmalarına katılmış bir maden mühendisi eşliğinde ocağın kulikar malzeme girişi olarak tabir edilen ocak ağzından maden ocağına girip ilk incelemeyi yapmıştır. Yapılan incelemede şu hususlar saptanmıştır:- Ocak girişinden sonraki 000 metrelik bölümdeki ana galeri yolunun jeolojik yapısı taştır. 000 metrede U2 olarak tabir edilen elektrik trafosu bulunmaktadır.000 metreden sonra ocak içinde yangının ilk belirtisi olan kömür nakil bandı tamamen yanmıştır. Taşlarda yanmaya bağlı islenme mevcuttur. Tahta tahkimatların yanması üzerine taşlar yer yer tabana düşmüştür. Tabanda soğutma çalışmalarının belirtisi olarak su bulunmaktadır. Tabandaki su, bazı yerlerde 30-40 cm derinlikte küçük göletler oluşturmuştur. Elektrik kablolarının yüzeyleri, içindeki bakır kablo görünecek şekilde yanmıştır. Ocakta ilerledikçe sıcaklık artmaktadır. Biraz daha ilerlendiğinde kısmı göçükler görülmüştür. Bu göçüklerden ancak eğilerek geçilebilmiştir. Ana galeride yol üzerinde kullanılan tahta tahkimatlar yanıktır ve kısmen yenilenmiştir. Olayın meydana geldiği yer olduğu düşünülen ve ada olarak tabir edilen yerde soğutma çalışmaları devam etmektedir. Burada sıcaklık, çelik bağlar arasındaki tahta tahkimatlar soğumadığından iyice artmıştır. 400 metrede revire giden kısım tamamıyla göçmüştür. A ve H panolarına giden yol ise açıktır. Maden ocağı içinde devam etmek artık mümkün değildir. 17/5/2014 tarihli bilirkişi ön raporuna göre ilk aşamada olayın meydana gelmesinde kusurlu olanlar şunlardır: - Teknik nezaretçi- İşletme müdürü- Saha sahibi- Şirketin iş güvenliği başmühendisi- Şirketin yönetim kurulu başkanı- Vardiya amirleri Sulh ceza mahkemesinden alınan kararlara istinaden yüklenici Şirkete ait Soma’daki bina ile eklentilerinde arama yapılmış, bazı defterler ile birtakım yazılı ve dijital belgelere el konulmuştur. Başka defterler yanında gaz ölçüm, patlayıcı madde sarfiyat ve cihaz bakım defterleri bir Cumhuriyet savcısınca incelenmiştir. İncelemeye göre gaz ölçüm defterindeki bazı ölçüm sonuçları birbirine yakındır, bazı ölçüm sonuçları ise birbirini tekrar etmektedir. Patlayıcı madde sarfiyat defterinin bazı yerlerindeki imzayla ilgili kısımlar boş bırakılmıştır. Cihaz bakım defterindeki cihazların sıfırlanmasına, ölçümlenmesine ve takip edilmesine ilişkin kayıtlar özellikle 2014 yılı Mart ayından itibaren imzasızdır. Ayrıca 340 ana nefeslik hava çıkışına yerleştirilen 428 kodlu sıcaklık sensörüne ait verilere göre 1/2/2014-28/2/2014 tarihleri arasında 20,82 °C - 21,15 °C arasında değişen sıcaklık 6/5/2014 tarihinden itibaren 32 °C’yi aşmış, 12/5/2014 tarihinde 45 °C’nin biraz üzerine çıkmış; olay günü saat 15’te 46,23 °C’ye, saat 10’da ise 46,58 °C’ye ulaşmıştır. Bilirkişi heyetinde görevli profesör unvanına sahip bir maden mühendisinin soruşturmada görevli bir Cumhuriyet savcısına verdiği bilgiye bakılırsa yer altındaki kömürün oksidasyonunun (kendiliğinden yanma) en önemli göstergesi CO konsantrasyonunun ve sıcaklığın artmasıdır. Bu nedenle maden işletmelerinde havanın nem değerine bağlı olarak kuru sıcaklık 30 °C’yi, yaş sıcaklık ise 25 °C’yi geçmemelidir. Olaydan yaralı olarak kurtulanların tespiti için çevredeki kamu ve özel sağlık kuruluşlarıyla yazışmalar yapılmış, bir kısım yaralı hakkında düzenlenen genel adli muayene raporları temin edilmiştir. Bazı yaralılar yönünden kesin adli rapor alınmıştır. Elde edilen güvenlik kameralarına ait kayıtlar Ankara Kriminal Polis Laboratuvarına inceletilmiştir. Çalışma Bakanlığı ile Enerji Bakanlığından olay tarihinden önceki iki yıl içinde olayın meydana geldiği madende yapılan denetimlere ait tüm bilgi ve belgeler istenmiştir. Maden ocağının gaz izleme odasında bulunan gaz sensörlerinin kayıtların tutulduğu bilgisayarlar ile madenin personel servisinde bulunan ve madende çalışan personelin giriş-çıkış kayıtlarını tutan bilgisayarın imajları alınmıştır. Kurtarma ve tahlisiye çalışmalarının tamamlanmasından sonra olayın meydana geldiği maden, hava girişinin engellenmesi ve devam eden ocak yangınının durdurulabilmesi amacıyla her üç girişinden barajlanarak kapatılmıştır. Baraj arkasında bırakılan numune alma borularından düzenli aralıklarla ocak içi gaz ölçümleri alınmış, yangının devam edip etmediği takip edilmiştir. 23/6/2014 tarihinde Cumhuriyet savcıları ve bilirkişi heyeti, yüklenici Şirketin yetkilileri ve TKİ yetkilileri ile bir toplantı yapıp ocağa giriş şartlarını değerlendirmiştir. Aynı gün yapılan keşifte mevcut yer altı üretimi nedeniyle yeryüzünde oluşan çökme ve kayma bölgeleri incelenip fotoğraflanmış, inceleme yapılan sahaların GPS ile koordinatları elde edilmiştir. Gaz oranlarının uygun değerlere ulaştığı değerlendirilince 16/7/2014 tarihinde, kapalı olan ocak giriş barajları tahlisiye ekipleri denetiminde yıkılmış ve havalandırma fanları çalıştırılarak kısmi hava akışı sağlanmıştır. Ocağa giren tahlisiye ekipleri gaz ölçümü yapmış ve yangının yeraltında devam ettiğini ancak ocağın bazı bölümlerine girilebileceğini tespit etmiştir. Temiz havanın olay yerine ulaşması sonucunda yangının artarak devam etme olasılığının yüksek olmasına, metan içeriğinde kontrol dışı artışlar yaşanabilecek olmasına, bu nedenle grizu patlama tehlikesinin artarak devam etmesine rağmen soruşturmada görevli bir Cumhuriyet savcısı ile bilirkişi heyeti, iş sağlığı ve güvenliği için gerekli takımı temin ederek soruşturma kapsamında alınan ifadelerde olayın çıkış noktası olarak beyan edilen ve göçük olduğu tahlisiye ekiplerince belirlenen bölgedeki durumu incelemek için ocağa girmiştir. 100 metrelik derinliğe kadar bölümde olayın sebebine ilişkin delil ve emareye rastlanmamıştır. 500 metre derinlikte 4 No.lu insan nakil bandı ile 5 No.lu insan nakil bandını bağlayan nefesliğe (146,8 kodlu) girilmiştir. Bu bölgede alt kodda bulunan 3 numaralı kömür nakil bandının bulunduğu galeriye (144,0 kodlu) doğru göçüğün meydana geldiği görülmüştür. Jeolojik yapı olarak kömüre değil metamorfik kayaç olan marna rastlanmıştır. Elektrik kablolarının sağlam olduğu, tahkimata destek olarak kullanılan ahşap kamaların sadece üzerinde is, göçük alanı içinde ise domuz damlarının olduğu ve bu damların yanmadığı tespit edilmiştir. S panolarına giden temiz hava yolunda U3 trafosunun durduğu yol üzerinde yoğun bir duman bulunduğu gözlenmiş ve seyyar gaz ölçüm cihazlarıyla yapılan ölçümlerde CO oranı 518 PPM, metan (CH4)oranı %0,26, oksijen oranı ise %18,25 olarak ölçülmüştür. Ayrıca 340 nefeslik ana yol üzerinde tahkimatlar arasına konulan ahşap kamaların tamamen yandığı, A ve H panolarının bulunduğu bölge tarafından yoğun bir şekilde dumanın geldiği görülmüştür. Böylece kazanın başlangıç yeri olarak tahmin edilen bölgenin hâlen yandığı, burada CO değerlerinin çok yüksek olduğu ve yoğun duman nedeniyle ocakta daha fazla ilerlemenin mümkün olmadığı saptanmıştır. Gerekli örnekler alındıktan sonra keşif sonlandırılmıştır (bilirkişi heyetincegerek bu keşifte gerek daha önce yapılan keşiflerde tespit edilen diğer hususlar, bilirkişi raporunun kusur değerlendirmesiyle ilgili kısmında yer almaktadır bkz. § 22). Sıcaklık ölçüm cihazı ile seyyar gaz ölçüm cihazları, Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu (TÜBİTAK) Ulusal Metroloji Enstitüsü Gaz Metrolojisi Laboratuvarına (Gaz Laboratuvarı), CO maskeleri ise TÜBİTAK Marmara Araştırma Merkezine inceletilmiştir. Seyyar gaz ölçüm cihazları ile gaz maskelerinin incelenmesi neticesinde düzenlenen raporlara göre; i. .. S.. marka on iki seyyar gaz ölçüm cihazından ancak dokuzundan veri alınabilmiştir. Bu cihazların 10-15 Mayıs 2014 tarihleri arasında kaydettiği veriler incelenmiş, CO miktarının yasal limitleri aştığı toplam otuz bir ölçüm aralığı tespit edilmiştir. Aşımların bazıları kısa, bazıları saatlerce sürmüştür. Bazı aşımların yasal limitlerin çok üzerine çıktığı saptanmıştır. Cihazların kalibrasyon ölçümleri yapılmış ve 11033FH-049 seri numaralı cihazın oksijen sensörünün hata verdiği, bazı cihazların kuru hava ile kalibrasyonu sırasında sıfır göstermesi gereken CO, H2S (hidrojen sülfür) ve CH4 (metan) değerlerinin sıfırdan daha küçük gösterdiği belirlenmiştir. On iki cihazın tümünün O2 ölçümlerinin kalibrasyon gaz değerinin sınırları içinde olduğu görülmüştür. Üç cihazın CO ölçüm sonuçları, yedi cihazın ise H2S ölçüm sonuçları kalibrasyon gaz değeri sınırlarının üstündedir. Altı cihaz ise kalibrasyon gaz değeri sınırlarının altında ölçüm yapmaktadır. Cihazların kalibrasyon gaz değeri sınırlarının üzerinde ölçüm yapması saha uygulamasında bir tehlike arz etmemektedir zira cihazlar ölçüm sonuçları yasal limitlere ulaşmadan alarm vermektedir. Öte yandan CH4 için kalibrasyon gaz değeri sınırlarının altında ölçüm yapan cihazlar, ortamdaki gaz miktarı yasal limitleri aşmasına rağmen alarm veremez. İlgili mevzuata göre maden ocaklarında CO değeri azami 50 PPM, sekiz saatlik çalışma için müsaade edilen azami H2S değeri 20 PPM, oksijen değeri asgari %19, CH4 değeri ise azami %2’dir. İncelenen seyyar gaz ölçüm cihazlarından bazıları 10/5/2013-14/5/2013 tarihleri arasında 50 PPM’nin oldukça üzerine çıkan CO değerleri ölçmüştür. ii. CO maskelerine gelince;- F... firması tarafından üretilen gaz maskelerinin koruyucu ambalajlarındaki (kullanılmış ve kullanılmamış) üretim tarihi ve üretici firma bilgisi kolay anlaşılabilir değildir. Bu firmanın ürettiği, kullanılmış on iki gaz maskesinin filtre kısımları paslanmıştır. Bu maskelerin üçü raf ömrünü tamamlamıştır. Aynı firmanın ürettiği, kullanılmadığı bildirilen 116 gaz maskesinin on sekizinin raf ömrü sona ermiştir.- .. firmasının ürettiği gaz maskelerinin teknik özellikleri ile ilgili bilgilere ulaşılamamıştır. - Çin Halk Cumhuriyeti menşeli maskelerin tamamı 16-20 yıl önce üretilmiştir ve maskelerin kullanım süresi bitmiştir. - Kullanılmış bazı gaz maskelerinde seri numarası ya yoktur ya da silinmiştir. - İncelenen gaz maskelerinin kalite kontrollerinin en son ne zaman yapıldığı bilgisine ulaşılamamıştır. - Kaza anında ve hemen sonrasında, madende çalışan işçilerin maruz kaldığı ortamdaki oksijen, karbonmonoksit ve karbondioksit oranı ile ilgili ölçüm sonuçları gönderilmediğinden F... firmasının ürettiği gaz maskelerinin olay anındaki koşullara uygun olup olmadığı ile ilgili değerlendirme yapmak mümkün değildir. Soruşturmada dumandan doğrudan etkilenen 161 işçi mağdur olarak, yangından etkilenmeyen 425 işçi ise tanık olarak dinlenmiştir. Ayrıca olayda vefat edenlerin çok sayıdaki yakınının beyanı alınmıştır. Bilirkişi heyeti, kazayla ilgili raporunu 5/9/2014 tarihinde tamamlamıştır. Sözü edilen raporda maden ocağındaki havalandırma, sensör ölçümleri, elektrik dağıtım hatları ve trafolar ile ilgili değerlendirmelerde bulunularak maden kazasının pek çok ihmal ve kusurun bir araya gelmesi sonucu meydana geldiği ve kazanın önlenebilir olduğu sonucuna varılmıştır. Rapora göre olayda vefat eden kişilerin ölüm sebebine ve bu boyutta bir CO zehirlenmesi meydana gelebilmesini sağlayacak CO konsantrasyonuna -yer altı ocağının boyutları gözönüne alındığında- tek başına bant, ahşap tahkimat ve PVC boru yangınının neden olması mümkün değildir. Olayda U3 trafosu etrafında topuk olarak bırakılan kömürün kontrolsüz bir şekilde kendiliğinden yanması sonucu oluşan karbonmonoksit temiz hava girişine ulaşmıştır. Temiz hava ile temas ederek kendiliğinden yanan kömür tam yanmaya dönüşmüştür. Bu yangın 4 No.lu kömür nakil bandının bulunduğu yola sirayet ederek bu bölümdeki ve 3 No.lu kömür nakil bandının bulunduğu yoldaki bant, ahşap tahkimat, PVC borular ve elektrik kablolarını tutuşturmuştur. Su ile soğutma çalışmaları sonucu zehirleyici ve boğucu gazlar açığa çıkmıştır. Nitekim olay sonrası diğer yangınlar söndürüldükten sonra kurtarma faaliyetleri esnasında kömür yangınının devam ettiği 16/5/2014 tarihinde maden ocağına yapılan ilk keşifte saptanmıştır. 16/7/2014 tarihinde yapılan keşifte de uzun bir süre maden kapalı kalmasına rağmen kömürün olayın meydana geldiği bölgede yanmaya devam ettiği tespit edilmiştir. Bilirkişi heyeti 2006 yılında kömür üretme ve teslim işini üstlenen şirketin 7/10/2009 tarihinde TKİ’ye yaptığı sözleşme devri ile ilgili başvurusunda üretim çalışmaları sırasında oluşan yangınlardan dolayı üretim yapılamamasını ve yüksek su gelirini gerekçe gösterip ileride telafisi mümkün olmayacak problemlerle karşılaşılacağına değinerek işi devretmek istediğini dikkate almış, maden sahasının yüksek yangın riski taşıdığının TKİ’nin ve kömür üretim işini devralan yüklenici Şirketin bildiği kanaatine varmış ve bu doğrultuda olayın meydana gelmesinden sorumlu olanları belirlemiştir. Bilirkişi raporunun kusur değerlendirmesine ilişkin kısmı şöyledir: “ Olayın meydana gelişinden önceki tarihlerde, ocak havasının denetimi için kurulan gaz izleme sensörleri, olayın başlangıcını haber vermiş, ancak bu durum şirket yetkilileri tarafından dikkate alınmamıştır. Ocak içi yangınının başladığını gösteren CO, sıcaklık yükselmesi ve ocak çıkış havasındaki oksijen seviyesinin düşmesi, yangının başladığının en önemli kanıtıdır. Oksijen seviyesi, madenlerde izin verilen değerlerin altında, CO ve sıcaklık değerleri, izin verilen sınır değerlerin üzerinde seyretmiştir. Sensörlerden gelen bilgiler, ocakta meydana gelen kazanın olacağını önceden bildirmesine rağmen, bilgilerin dikkate alınmaması ve çalışmaların durdurulmaması çok önemli bir ihmali göstermektedir. Bu durumu izlemek ve gerekli önlemleri almakla yükümlü olan; a- İşveren (Yönetim Kurulu Başkanı); b- İşveren Vekilleri (Genel Müdür, İşletme Müdürü, İşletme Müdür Yrd.); c- Ocak Daimi Nezaretçisi; d- Teknik Nezaretçi; e- İş Güvenliğinden Sorumlu Vardiya Amirleri; f- İş Güvenliği Uzmanları; g- Ocak Havalandırma Mühendisi;h- Sensör kayıtlarından sorumlu olan teknik personel, asli kusurlu, Kontrol yetkisi olan, aylık hak ediş dosyalarında iş güvenliği ile ilgili raporları denetleme ve inceleme yetkisine sahip olan ruhsat sahibi TKİ-ELİ’de [Ege Linyit İşletmesi Müdürlüğü, ELİ] görevli; i- TKİ-ELİ Kontrol Baş Mühendisi; j- TKİ-ELİ[Yüklenici Şirketin] Eynez ocağı kontrol mühendisleri, asli kusurludur. Havalandırma şekli ve yöntemi, yangın tehlikesi olan bir yer altı ocağı için uygun değildir. Ocağın bazı bölümlerinde seri havalandırma yöntemi uygulanmaktadır. Yani, ocaktaki kirli havanın en kısa yoldan dışarı atılmasını sağlayacak paralel yol bağlantıları kurulmamıştır. A ve H panoları ile K ve S panoları bağımsız kirli hava çıkışına sahiptir. Ancak 140 panosunda kirlenen hava temiz havaya karıştırılarak bu panolara iletilmekte, K panosunda yeniden kirlenen hava S panosuna gönderilmekte, S panosunda 3 ayak seri olarak (bir ayakta kirlenen hava diğer ayağın temiz havası olarak kullanılıyor) havalandırılmaktadır. Aynı durum H panosunun 2 ayağı ve çok sayıda baca üretiminde de görülmektedir. Yangın çıkması durumunda, mevcut CO maskelerinin kullanım süreleri de düşünüldüğünde, temiz havaya çıkış yapılabilecek bir mesafe söz konusu değildir. Bu durum, ölümlerin yüksek olmasının nedenlerinden birisidir. Maden ocaklarında işletme projelerini inceleyerek çalışma izni veren ve her yıl üretim faaliyet raporlarını denetleyen bir kurum olarak, havalandırma planını bu hali ile kabul etmesi ve üretime izin vermesi nedeni ile; a- Maden İşleri Genel Müdürü; b- 2010 yılından olay tarihine kadar [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Projelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM [Maden İşleri Genel Müdürlüğü] kontrol ve denetleme elemanları, asli kusurludur, İş sağlığı ve güvenliği açısından havalandırma planlarının uygulanmasını ve hava ölçümlerini kontrol etme, denetleme ve olumsuz durumlarda ocak faaliyetlerini durdurma yetkisinde sahip; c- Olay tarihinden önceki son iki yıl içerisinde [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftis Kurulu Iş Müfettişleri, asli kusurlu, Ocak havalandırma planını hazırlayan, onaylayan ve kontrol eden işletmeci ve ruhsat sahibi; d- İşveren;e- İşveren Vekilleri;f- TKİ- ELİ Kontrol Baş Mühendisi; g- TKİ-ELİ [Yüklenici Şirketin] Eynez ocağı kontrol mühendisleri, asli kusurludur.Konuya ilişkin olarak gerekli uyarı ve müdahalelerde bulunmayan; h- Emniyet Başmühendisi; i- Teknik Nezaretçi; j- Daimi Nezaretçi;k- İş Güvenliği Uzmanları, tali kusurludur. Soma Kömür işletmeleri tarafından hazırlanan ve TKİ Genel Müdürlüğünce onaylanan Revize Projesinin sayfasında 18 başlığı altında verilen değerlendirmede, metan sorunu ile uğraşılan bu tür ocaklarda çalışanların en kısa ve en kolay yolla yerüstüne naklinin çok önemli olduğu vurgulanmaktadır. Bunun sağlanması için yeni bir planlama ile yeryüzüne bağlantılı galerilerin sürülmesi kararlaştırılmış, bu konuda 2010 tarihinde 7231 muhaberat no ile TKİ Müessese Müdürlüğünden izin istendiği belirtilmiştir. 2010 tarihli TKİ Müessese Müdürlüğü oluru ile birisi acil çıkış galerisi olmak üzere iki ayrı galeri en temiz hava girecek olup, yeni sürülecek galeri ile de hava çıkışı sağlanacağı belirtilmiştir. Ancak Revize projesi Plan 2’de gösterilen bu galeri, üretim sınırlarında yapılan değişiklik neticesinde üretim rezervi içerisinde kalarak rezervzayiatının engellenmesi amacıyla oluşturulmamıştır. Olay esnasında kaçışı sağlayacak böyle bir yolun, iş güvenliği göz ardı edilerek ve sadece kömür rezervi düşünülerek iptal edilmesi nedeni ile; a- TKİ Yönetim Kurulu Başkanı; b- TKİ İşletme Dairesi Başkanı, asli sorumludur. Revize projesinde, sözleşmede belirlenen 000 ton/yıl üretimin gerçekleştirilebilmesi için, yer altı ve yerüstü çalışanların sayısı 2226 kişi olarak verilmiştir. Bu kapasitenin sağlanması için birisi yedek olmak üzere 2 adet 2500 m3/dakika kapasiteli vantilatör kullanıldığı beyan edilmiştir. 2012 yılında gerçekleştirilen kömür üretimi 015 ton, 2013 yılında ise bu rakam 457 ton’dur ve 2014 yılındaki havalandırma ölçümlerinin yapıldığı defterlerde, ocak çıkış havası debisinin 1980 m3/dakika civarında olduğu saptanmıştır. Bazı ayaklarda ölçülen hava hızlarının, sınır değer olan 5 m/sn’ nin altında olduğu saptanmıştır. 2014 yılının Mart ayında, hak ediş dosyasından alınan sigortalı olarak prim yatırılan toplam işçi sayısı 3367 olarak belirlenmiştir. Üretimin iki katından fazlasına çıkarılmış, çalışan sayısının artırılmış olmasına rağmen, havalandırma sisteminin aynen korunmuş olması iş sağlığı ve güvenliği yönünden çok büyük bir ihmali ortaya koymaktadır. Havalandırma ile ilgili yukarıda belirtilen uygunsuz durumu göz ardı ederek çalışmalarını sürdüren; a- İşveren;b- İşveren Vekilleri;c- Teknik Nezaretçi;d- İş Güvenliği Uzmanları, asli kusurludur.Revize projeyi onaylayan, ancak üretim ve havalandırma uygulamasını kontrol etmeyen,e- TKİ Yönetim Kurulu Başkanı;f- TKİ İşletme Dairesi Başkanı;g- TKİ- ELİ Kontrol Baş Mühendisi, asli kusurludur. 2010 yılından olayın meydana güne kadar uygulamayı denetlemede gerekli özeni göstermeyen; h- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Projelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, asli kusurludur, i- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez işletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri, tali kusurludur. Yangın tehlikesi bulunan yer altı kömür işletmelerinde, yanmaya karşı gerekli önlemlerin alınması, kullanılan makine ve ekipmanların yanmaz veya zor tutuşur malzemelerden seçilmesi gerekmektedir. Grizulu ocak olarak sınıflandırılan Eynez yer altı işletmesinin tüm elektrikli ekipmanlarının anti-grizu veya alev sızdırmaz (EX-proff) olarak seçilmesi gerekmektedir. Gerçekleştirilen keşiflerde, yardımcı tahkimat malzemesi olan ahşap kamaların, PVC boruların ve bantların yangına karşı dayanıklı olmadığı, bant motorlarından bazılarının ve elektrik kablolarının bağlantı uç ekipmanlarının alev sızdırmaz olarak seçilmediği tespit edilmiştir. Yangına meyilli olan böyle bir işletmede, yangın riskine karşı gerekli altyapıyı oluşturmayan; a- İşveren:b- İşveren Vekilleri; asli kusurludur, Gerekli uyarıları yapmayan ve müdahalelerde bulunmayan; c- Teknik Nezaretçi; d- İş Güvenliği Uzmanları, tali kusurludur. Denetleme ve işi durdurma yetkisine sahip; e- 2010 yılından olay tarihine kadar,[Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Projelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, asli kusurludurlar.f- 2010 yılından olay tarihine kadar [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri, asli kusurludur. Çalışanların kullanımına verilen ve yangın esnasında işçilerin güvenli bölgeye kaçışlarına yardımcı olacak CO gaz maskelerinin kontrol kayıtlarının düzenli tutulmadığı ve rutin kontrollerin düzenli olarak yapılıp yapılmadığı anlaşılamamıştır. Tanık ifadelerinden, olay esnasında bazı CO maskelerinin işlevini yerine getirmediği, çalışanların zimmetinde bulunan maskelerin kontrollerinin uzun süre yapılmadığı anlaşılmıştır. CO gaz maskelerinin kontrol kayıtlarını denetlemekle görevli olan ve yaptırım gücünü uygulamayan; a- 2010 yılından olay tarihine kadar [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri, asli kusurludur.b- İşveren;c- İşveren Vekilleri; d- Teknik Nezaretçi; e- İş Güvenliği Uzmanları, asli kusurludur. Teknik nezaretçi defterinin düzenli tutulmadığı, son 4 kaydın nüshalarının defterde kaldığı, tehlike sınırlarının aşılmış olmasına rağmen, tehlikeli gaz değerleri için defterde herhangi bir ibareye rastlanılmadığı yapılan incelemelerden anlaşılmıştır. Gaz ölçüm defterinden elde edilen veriler ile sensörlerden elde edilen verilerin birbirlerini tutmaması nedeniyle kayıtların rastgele tutulduğu tespit edilmiştir. Ölçüm anomalilerinin gözlenmeye başladığı 2014 yılı başından itibaren defterlerin tutulmasından, ölçümlerin yapılması ve kayıt altına alınmasından sorumlu; a- İşveren:b- işveren Vekilleri;c- Teknik Nezaretçi;d- İş Güvenliği Uzmanları;e- Ocak Havalandırma Mühendisi;f- Gaz Ölçümlerinden Sorumlu Mühendisler; g- İş Güvenliğinden Sorumlu Vardiya AmirIeri, asli kusurludur. Ocak havalandırmasının karmaşık yapısı nedeniyle daha fazla sensör ile kontrol edilmesi gerekirken, yeterli sayıda gaz ve sıcaklık sensörü bulunmamaktadır. Ocak sıcaklığı, sadece ocak hava çıkışında bulunan bir adet sensör ile kontrol edilmektedir. Vardiyalarda, ocak içi havasının sıcaklık ve gaz içeriği farklı bölümlerinde kontrol edilip kayıt altına alınması gerekmektedir. CO için ölçüm yapan sensörlerden 9 adeti düzgün veri üretmemesine rağmen bu durum göz ardı edilmiş, gereken tedbirler alınmamıştır. Sensörlerin kontrolünü yapma zorunluluğu bulunan, elde edilen verileri değerlendirmekle görevli olan, ancak bunları ihmal eden; a- Teknik Nezaretçi; b- iş Güvenliği Uzmanları;c- Ocak Havalandırma Mühendisi; d- Gaz Ölçümlerinden Sorumlu Mühendisler;e- İş Güvenliğinden Sorumlu Vardiya AmirIeri;f- TKİ- ELİ Kontrol Baş Mühendisi; g- TKİ- ELİ [Yüklenici Şirketin] Eynez ocağı kontrol mühendisleri, asli kusurludur. Soma Kömürleri işletmesi, Eynez yer altı kömür sahasının bazı bölümlerinde, tek bir bacadan üretim yapılması nedeniyle tehlikeli olduğu için kullanımı sakıncalı olan Kara Tumba yöntemiyle üretim yapıldığı, imalat planlarında ve hak edişlerde verilen planlarda görülmektedir. Yeraltında çalışan sayısının artmasına ve risk faktörünün yükselmesine neden olan bu yöntemin, daha fazla kömür kazanılması için kullanılmasına izin veren ve bunları denetleme ve güvenli olmadığı için durdurma yetkisine sahip olmasına rağmen gerekli müdahaleyi yapmayan; a- İşveren;b- İşveren Vekilleri; c- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri; d- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Projelerini inceleyen. denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM kontrol ve denetleme elemanları;e- TKİ Yönetim Kurulu Baskanı; f- TKİ İşletme Dairesi Başkanı;g- Teknik Nezaretçi, asli kusurludur. ... 2013 ve 2014 yılları Termin Takip kayıtları incelendiğinde, aylar ve yıllar bazında programlanan üretimden 2-2,5 kat fazla üretim yapıldığı anlaşılmaktadır (2013 yılı için programlanan üretim 000 Ton, gerçekleşen üretim 456 Ton). Bu sonuçlar, işletmede ‘Üretim Zorlaması’ olduğunu ve işçilerin ifadelerinde de belirttiği gibi fazla çalışmaya zorlandıkları savını doğrulamaktadır. Üretim zorlaması beraberinde alınması gereken tedbirlerin alınmamasına ve tehlikeli çalışma koşullarının oluşmasına yol açmıştır. Üretim zorlamasını gerçekleştirmesi nedeni ile; a- İşveren:b- İşveren Vekilleri; c- TKİ Yönetim Kurulu Başkanı; d- TKİ İşletme Dairesi Başkanı; asli kusurlu, Üretim artışını karşılayacak gerekli proje değişikliklerini talep etmeyen ve buna bağlı yıllık üretim faaliyet raporlarını denetlemeyen; e- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Projelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, asli kusurludur, Denetimlerinde işletme projesi, program ve üretim farklılıklarını göz önüne alarak kapsamlı denetleme yapmayan; f- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez işletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri, asli kusurludur. ... [Y]önetmelikte belirtilen, ‘vantilatör ve aspiratörlerin, gerektiğinde, hava akımını ters yöne çevirebilecek tipte düzenlenmiş olmalıdır’ koşulu ocakta yerine getirilmemiştir. Bu durum kurtarma faaliyetlerinde olumsuz etki yaratmıştır. Ocağın girişinde bulunan ana havalandırma fanının bu teknolojik özelliğe sahip olmadığı tespit edilmiştir. Olayın başlamasından sonra hava akışının yönünü ters çevirmek için verilen karar sonucunda ocağa gönderilen hava miktarının önemli ölçüde azaldığı tanık ifadelerinden anlaşılmıştır.Bu teknik zorunluluğu yerine getirmeyen; a- İşveren;b- İşveren Vekilleri, asli kusurludur. Eynez yer altı ocağı tek hat şeması üzerinden elektrik projesi incelendiğinde trafo, SF6 gazlı kesicilerin ve enerji taşıma kablolarının, bazı hatlarda uygun olmadığı sonucuna varılmıştır. İşletmenin elektrik sistemi, madenin çalıştırılması için güvenilir değildir. İşletme projesi içerisinde, elektrik projelerinin MİGEM’e sunulması ve onay alınması gerekmektedir. Ancak bu işlemin yerine getirilmediği belirlenmiştir. Bu nedenle; a- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Prolelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM kontrol ve denetleme elemanları;b- İşveren; c- İşveren Vekilleri, tali kusurludur. Maden ocağında kullanılan gaz sensörlerinin akredite bir kurum veya kuruluş tarafından kalibrasyonlarının yapılmadığı anlaşılmıştır. Şebeke enerjisi kesildiğinde yedek elektriksel güç (akü ve kesintisiz güç kaynağı) kaynakları ile sensörler beslenmelidir. Bu faciada sensörlerin yedek güç kaynaklarının yeterli olmadığı anlaşılmıştır. Türkiye Taşkömürü Kurumu’nun 24/08/2010 tarihli ‘Merkezi Gaz izleme Sistemi (MGİS) Yönergesi’ esas alındığında; Alt yapının kurulup çalıştırılmasından sorumlu; a- İşveren:b- İşveren Vekilleri; c- Merkezi Gaz İzleme Sisteminde görevli yetkili personel, asli kusurlu, Kontrol ve denetim yetkisi olan; d- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri;e- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Projelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, tali kusurludur. Kaza esnasında, olay yerindeki haberleşme cihazlarının çalışmadığı ifadelerden anlaşılmaktadır. Haberleşme cihazlarının ve aksesuarlarının yer altı standartlarına uygun olmadığı belirlenmiştir. Elektrik panolarında kablo eklerinin standart dışı bakırların birbirine sarılması ile yapıldığı, plastik bantlarla sarıldığı tespit edilmiştir. Olay yerinin boşaltılması için haberleşme en önemli unsurdur. Haberleşme cihazlarının çalışmaması ve merkezi alarm sisteminin bulunmaması, tahliyenin gecikerek olayın büyümesi hususundaki en önemli unsurlardan birisidir. Bu nedenle gerekli tedbirleri almamış olan; a- İşveren; b- İşveren Vekilleri asli kusurludur, Projeleri kontrol etmeyen ve gerekli denetimleri yapmayan; c- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri; d- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Projelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, asli kusurludur. Çalışılan kömür damarlarının yangına müsait oluşu dikkate alınarak özellikle terk edilen eski üretim alanlarının kontrolünün yapılarak kömür yangınlarına karşı gerekli önlemler alınmamıştır. Uygulanan üretim yöntemi, göçük içerisinde çok fazla yanmaya müsait kömür bırakmaya meyilli olması nedeniyle, yangına elverişli kömür ocakları için uygun değildir. Bu yöntem ile üretime karar veren ve bunu onaylayarak üretimin devam etmesini sağlayan; a- İşveren;b- İşveren Vekilleri; c- TKİ İşletme Dairesi Başkanı; asli kusurludur, İşletme projesine onay veren, d- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Projelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM kontrol ve denetleme elemanları; asli kusurludur,Takibini yapan ve iş güvenliği açısından denetleme ve işi durdurma yetkisi olan; e- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri, tali kusurludur. Çok Tehlikeli İş sınıfı kapsamına giren yer altı maden işletmelerinde yapılması gereken Risk Değerlendirmelerinin içerisinde ocak yangınlarına karşı kapsamlı bir Risk Değerlendirmesi ve alınacak önlemlere ilişkin bir bölüm mevcut değildir. Bu durum büyük bir eksiklik yaratmaktadır. Risk değerlendirmesini gerçekleştirecek eleman ve denetleyecek kurum olan; a- İşveren;b- İşveren Vekilleri; c- İş Güvenliği Uzmanları;d- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri, asli kusurludur. Çalışanlara işe başlamadan önce verilmesi gereken en az 32 saatlik mesleki eğitim, işe başlamadan önce verilmesi ve her yarı tekrarlanması zorunlu 16 saatlik iş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimleri tam olarak verilmemiştir. Yine tanık ifadelerinden, söz konusu eğitimlerin gerçek anlamda yaptırılmadan belgelendirildiği, tekrarlama eğitimlerinin ise yaptırılmadığı kanaatine varılmıştır. Bu durumda; a- İşveren;b- İşveren Vekilleri, asli kusurludur. İşverenin, 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Yasası ve ilgili yönetmelik hükümleri uyarınca, en az biri A sınıfı uzman olmak üzere 3 adet iş Güvenliği Uzmanı ataması ve çalışan sayısının 3000 civarında olması nedeniyle bu kişilere iş Güvenliği dışında herhangi bir iş vermemesi gerekirdi. Bu yasal gerekliliği, yeterli bilgi ve deneyimi olmayan iş güvenliği uzmanlarına görev vererek yerine getiren ve ek farklı işlerle görevlendiren; a- İşveren;b- İşveren Vekilleri, asli kusurludur. İşyerinde tahliye amaçlı bir planlama söz konusu değildir. Çalışanların işyerlerini terk edebilecekleri kısa ve alternatif yollar yapılmamış, herhangi bir tehlike durumunda tüm çalışanları uyarabilecek bir alarm sistemi, haberleşme sistemi ve yönlendirme levhaları kurulmamıştır. Bu nedenle, ilgili mevzuatı dikkate almayan; a- İşveren;b- İşveren Vekilleri, asli kusurludur. Gerekli denetimler neticesinde tehlikeli durumu belirleyip gerekli önlemlerin alınmasını sağlamayan; c- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletmesinde denetim yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu İş Müfettişleri;d- 2010 yılından olay tarihine kadar, [Yüklenici Şirketin] Eynez İşletme Projelerini inceleyen, denetleyen ve onay veren yetkili MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, asli kusurludur. Türkiye Kömür İşletmeleri tarafından, önce P... A.Ş.’ne daha sonra [Yüklenici Şirkete] ‘Hizmet Alım Sözleşmesi ile Verilen ihale Konusu 000 Ton Kömür Üretim işi’ 4857 sayılı iş Kanunu hükümleri açısından muvazaalı (hileli) olarak görülmektedir. Konuya ilişkin olarak hem Sayıştay KİT raporlarında, hem de TKİ tarafından yayımlanmış olan 2013 yılı Faaliyet Raporunda bu duruma dikkat çekilmiştir. Asli görevi kömür işletmeciliği olan, gerekli bilgi birikimi ve teknik personel desteğine sahip Türkiye Kömür işletmeleri’nin, asıl işi olan yer altı kömür üretimini, hizmet alım sözleşmesi ile iş güvenliğini göz ardı ederek, maliyet kaygısıyla alt işverene devretmesi nedeniyle; a- TKİ Yönetim Kurulu Başkanı; b- TKİ İşletme Dairesi Başkanı, asli kusurludur.” Faciada yakınlarını kaybedenlerin bazıları Soma Başsavcılığına verdiği dilekçelerde olayın meydana gelmesinde TKİ Yönetim Kurulu başkanı ile üyelerinin, TKİ işletme dairesi başkanının, TKİ iş sağlığı ve güvenliği genel müdürünün, ELİ müessese müdürü ile yardımcılarının, yer altı kontrol şube müdürü ile müdür yardımcısının, ELİ kontrol baş mühendisleri ile kontrol mühendislerinin, maden işleri genel müdürü ile bu kurumun denetim ve kontrol elemanlarının, Çalışma Bakanlığı İş Teftiş Kurulu başkanı ile 2010 yılından itibaren olay yerinde denetim yapan iş müfettişlerinin, Enerji Bakanlığına bağlı enerji kalitesi kıstasları denetimini yapan yetkililerin, yüklenici Şirketin maden ocağını işletmeye başladığı tarihten sonraki yönetim kurulu başkanları ve üyeleri ile hissedarlarının, yüklenici Şirketin genel müdürü ile işletme müdür ve müdür yardımcılarının, iş güvenliğinden sorumlu başmühendis ile mühendislerin, iş güvenliği uzmanlarının, ocak daimî nezaretçisinin, teknik nezaretçilerin, ocak havalandırma mühendisinin, sensör kayıtlarından sorumlu teknik personelin, gaz ölçümünden sorumlu mühendislerin, teknikerlerin ve vardiya amirlerinin de kusurlarının bulunduğunu iddia etmiştir (Başvurucunun iddiaları dikkate alınarak haklarında soruşturma izni istenen kişilerle ilgili soruşturma süreci işbu kararda yer almamaktadır.). Yürüttüğü soruşturma sonunda ELİ Müdür Yardımcısı A.U. ve yüklenici Şirketin bir önceki Yönetim Kurulu Başkanı A.G. ile yüklenici Şirketin hissedarı, yöneticisi ya da çalışanı olan 42 kişi hakkında kovuşturmaya yer olmadığına dair karar (kovuşturmasızlık kararı) veren Soma Başsavcılığı, aralarında ELİ’de görevli bazı kontrol başmühendisleri ile mühendislerinin de bulunduğu 45 kişi hakkında -ki ELİ Müdürlüğü çalışanları dışındakiler yüklenici Şirketin hissedarı, yöneticisi veya çalışanıdır- olası kastla öldürme ve netice sebebiyle ağırlaşmış yaralama veya bilinçli taksirle birden fazla kişinin ölümü ile birden fazla kişinin yaralanmasına neden olma ya da taksirle birden fazla kişinin ölümü ile birden fazla kişinin yaralanmasına neden olma suçlarını işledikleri iddiasıyla Akhisar Ağır Ceza Mahkemesi (Ceza Mahkemesi) nezdinde kamu davası açılması için fezleke düzenleyip soruşturma evrakını Akhisar Cumhuriyet Başsavcılığına (Akhisar Başsavcılığı) göndermiştir. Fezlekede olayın bilirkişi raporunda belirtilen şekilde meydana geldiği iddia edilmiş ve bilirkişi raporundaki değerlendirmeler çerçevesinde şüphelilere suç isnadında bulunulmuştur. Kovuşturmasızlık kararına göre şüpheliler S.Y., E., K.K. ve H. meydana gelen faciada vefat etmiştir; haklarında kamu davası açılmayan diğer şüphelilere ise bilirkişiler kusur atfetmemiştir. Faciada yakınlarını kaybeden bazı kişiler başka hususlar yanında ELİ Müdür Yardımcısı A.U. ve yüklenici Şirketin bir önceki Yönetim Kurulu Başkanı A.G.de dâhil olmak üzere olaydan sorumlu olan bazı kişiler hakkında kamu davası açılması gerektiğini ve ELİ Müessese Müdürü Ha. de dâhil olayda sorumluluğu bulunabilecek bazı kişiler hakkında soruşturma yürütülmediğini belirterek Soma Başsavcılığınca verilen karara itiraz etmiştir. Yapılan itirazlar Akhisar Sulh Ceza Hâkimliğince reddedilmiştir. Bunun üzerine olayda vefat eden bazı kişilerin yakınları bireysel başvuru (Abdülkadir Yılmaz ve diğerleri, B. No: 2015/1894, 16/1/2020) yapmıştır. Söz konusu başvuruyu inceleyen Anayasa Mahkemesi, Soma Başsavcılığınca alınan bilirkişi raporundaki tespitleri gözeterek yaşam hakkının devlete yüklediği etkili yargısal sistem kurma yönündeki pozitif yükümlülüğün somut olayda ceza soruşturması gerektirdiğini tespit etmiş ancak bazı şüpheliler hakkındaki yargısal sürecin devam ettiğine işaret edip, bu süreçte yapılacak araştırma sonucunda olayda sorumlulukları tespit edilecek kişiler haklarında kamu davası açılmasının mümkün olduğunu belirterekbaşvuruyu başvuru yollarının tüketilmemesi nedeniyle kabul edilemez bulmuştur.B. Fezlekenin Düzenlenmesinden Sonraki Süreç Akhisar Başsavcılığı, Soma Başsavcılığınca hazırlanan fezlekedeki hukuki nitelendirme çerçevesinde 45 şüpheli hakkında ceza mahkemesi nezdinde kamu davası açmıştır. İddianamede -fezlekeyle uyumlu şekilde- olay esnasında yeraltı maden ocağında bulunan mağdurların tamamının yaşamları tehlikeye girecek şekilde yaralandığı belirtilmiştir. İddianamenin düzenlendiği tarihte Gaz Laboratuvarı henüz sabit gaz ölçüm cihazlarıyla ilgili raporunu göndermemiştir. Ceza Mahkemesi bazı eksikler içerdiği gerekçesiyle Akhisar Başsavcılığınca düzenlenen iddianamenin iadesine karar vermiştir. Ceza Mahkemesine göre iddianamede bulunan eksikler kısaca şunlardır:i. Olayda vefat eden bazı kişilerin yakınlarına yer verilmemiştir.ii. Şüphelilerin görev ve hukuki sorumlulukları ile şüphelilere isnat edilen eylemler delilleriyle birlikte açıklanmamıştır. Ayrıca şüphelilerin sorumluluk durumunu belirleyen bilirkişi raporunda eksiklik bulunmaktadır.iii. İddianamede olay esnasında yer altı maden ocağındaki işçilerin tamamının yaşamları tehlikeye girecek şekilde yaralandığı açıklansa da bu kabulün gerekçesi belirtilmemiş, herhangi bir delille de irtibatlandırılmamıştır.iv. Şüphelilerin kusur durumlarına etki edebilecek durumda olduğu değerlendirilen sabit gaz ölçüm cihazlarına ilişkin rapor beklenmemiştir. Oysa söz konusu rapor esaslı bir delildir. Akhisar Başsavcılığı, Ceza Mahkemesince verilen karara itiraz etmiştir. İtirazı inceleyen Manisa Ağır Ceza Mahkemesi (Ağır Ceza Mahkemesi) sabit gaz ölçüm cihazlarına ilişkin verilerin bilirkişilerce bilgisayar üzerinden incelenerek bununla ilgili kusur durumunun bilirkişi raporunda belirtildiği, bilirkişiler tarafından şirkete ait gaz ölçüm günlük rapor ve kayıt defterinin incelendiği, sabit gaz ölçüm cihazıyla ilgili Gaz Laboratuvarı raporunun iddianamenin iadesine itirazdan sonra geldiği (Anılan rapora göre karbondioksit gaz ölçüm cihazı çalışmamaktadır. Diğer gazlar yönünde sabit gaz ölçüm cihazları ya hatalı çalışmakta ya da kalibrasyon değerinden daha yüksek değer okumaktadır. Bu durum karbonmonoksit ve metan gazları için uygulamada tehlike teşkil etmemektedir. Gerekli bilgilerin temin edilememesi nedeniyle sıcaklık ölçüm cihazlarının kalibrasyonu yapılamamıştır.), şüphelerin üzerine atılı suçların işlendiği hususunda yeterli şüphe oluşturması nedeniyle iddianamenin düzenlendiği ve soruşturma aşamasında alınan bilirkişi raporunun yeterli görülmemesi hâlinde kovuşturma aşamasında yeniden bilirkişi raporu alınabileceği gerekçesiyle iddianamenin iadesine ilişkin bir kısım nedenleri yerinde bulmamış; bununla birlikte olayda vefat eden bazı kişilerin yakınlarına iddianamede yer verilmediğine ve mağdurların yaralarının niteliği ile ilgili kabulün delillendirilmediğine ilişkin iade nedenleri yerinde bulmuştur. Ağır Ceza Mahkemesinin kararına göre 65 mağdurla ilgili herhangi bir rapor, 85 mağdur yönünde ise kesin adli rapor aldırılmamıştır. Akhisar Başsavcılığı mağdurların adli raporlarını almak için gerekli adımları atmış, 5/9/2014 tarihli raporu düzenleyen bilirkişi heyetinden topçu defteri ve Gaz Laboratuvarının gaz ölçüm cihazlarıyla ilgili raporları yönünden ek rapor almıştır. Ek rapora göre;- Seyyar gaz ölçüm cihazlarının kaydettiği en yüksek sıcaklık değeri33 °C’dir. Olay esnasında çıkış havasına yerleştirilmiş 428 No.lu sabit gaz ölçüm cihazından ölçülen 46,58 °C’ye seyyar gaz ölçüm cihazlarında rastlanmamıştır ancak seyyar gaz ölçüm cihazlarının çıkış havasından veri alıp almadığı belirlenememiştir. Seyyar gaz ölçüm cihazlarının hiçbirinde CH4 ile ilgili sınır aşılmamıştır.- İlgili mevzuata göre bir üretim biriminde oksidasyon başladığında, üst taban yolunda umumi havada bulunan CO konsantrasyonu 50 PPM’ye ulaştığında pano yangın bekleme barajlarından kapatılır. 415 No.lu sabit gaz ölçüm cihazının 5/5/2014 tarihinde saat 39’dan itibaren 3 saat 16 dakika süreyle yaptığı CO ölçümlerinin ortalaması 123,20 PPM’dir. 39-32 saatleri arasında ölçülen hiçbir değer 50 PPM’nin altında değildir. Ayrıca 10/5/2014 tarihinde 415 No.lu sabit gaz ölçüm cihazında 2 saat 32 dakika, 11/5/214 tarihinde 470 No.lu sabit gaz ölçüm cihazında 12 saat 31 dakika, 12/5/2014-13/5/2014 tarihlerinde 416 No.lu sabit gaz ölçüm cihazında 4 saat 3 dakika, 13/5/2014 tarihinde 416 No.lu sabit gaz ölçüm cihazında 5 saat 19 dakika boyunca 50 PPM’nin üzerinde CO değeri ölçülmüştür. 415 No.lu sabit gaz ölçüm cihazının 7/5/2014-8/5/2014 tarihlerinde, vardiya değişim saatlerinde kaydettiği CO değerleri de 50 PPM’nin üzerindedir. Bazı seyyar gaz ölçüm cihazları 1/5/2014 tarihinde izin verilen sınırın altında oksijen değerleri ölçmüştür. Yüksek CO ve düşük oksijen değerlerinin hiçbiri gaz ölçüm kayıt defterine kaydedilmemiştir.- Top atımından sonra CO değerlerinin yükselmesi normaldir ve içeriye verilen temiz hava ile CO seyreltilir. Havanın temizlenmesi on dakikadan fazla sürmez. Pek çok gaz ölçüm cihazında top atımı ile izah edilemeyecek zaman dilimlerinde yüksek CO değerleri ölçülmüştür. Akhisar Başsavcılığı 23/2/2015 tarihli iddianame ile 45 şüpheli hakkında Ceza Mahkemesi nezdinde kamu davası (ana dava) açmıştır. İddianameye göre haklarında kamu davası açılan kişiler ile bu kişilerin yaptığı görevler ve bu kişilere isnat edilen suçlar ekli listede yer almaktadır. Olayın şüphelilerinden E.E.; müdafii aracılığıyla Akhisar Başsavcılığına gönderdiği bir dilekçede, aralarında S.nin de bulunduğu altı daimî nezaretçinin maden ocağında görev yaptığını ve bu kişilerden birinin olay esnasında vefat ettiğini iddia etmiştir. Akhisar Başsavcılığı, bilirkişi raporunda daimî nezaretçilere de kusur atfedilmesine rağmen soruşturmada daimî nezaretçilerin tespit edilmediğini belirterek söz konusu dilekçeyi Soma Başsavcılığına iletmiştir. Sonraki bir tarihte Ceza Mahkemesi, sanıklardan Hi.K. ve H.A.nın daimî nezaretçi olduğunu ancak iddianamede bu husustan söz edilmediğini Soma Başsavcılığının dikkatine sunmuştur. E.E.nin dilekçesi ve Ceza Mahkemesinin bildirimi üzerine harekete geçen Soma Başsavcılığınca yürütülen soruşturma sonunda daimî nezaretçi olarak görev yapmadığı gerekçesiyle S. hakkında kovuşturmasızlık kararı verilmiş ancak daimî nezaretçi olmaları nedeniyle olaydan sorumlu oldukları iddia edilen E., H.A. ve Hi.K. hakkında bilinçli taksirle birden fazla kişinin ölümü ile birden fazla kişinin yaralanmasına neden olma suçundan kamu davası açılması için düzenlenen fezlekeler Akhisar Başsavcılığına gönderilmiştir. Akhisar Başsavcılığı sözü edilen fezlekelere istinaden E., H.A. ve Hi.K. hakkında Ceza Mahkemesi nezdinde davalar açmıştır. Ceza Mahkemesi, açılan davaları ana dava ile birleştirmiştir. Bu arada Soma Başsavcılığınca verilen kovuşturmasızlık kararına yönelik itiraz reddedilmiştir. Bazı katılanların yüklenici Şirketin önceki Yönetim Kurulu Başkanı A.G.nin de olaydan sorumlu olduğu iddiasıyla verdiği dilekçeyi Ceza Mahkemesi Soma Başsavcılığına iletmiştir. Anılan dilekçe üzerine Soma Başsavcılığı konuyla ilgili bir soruşturma başlatmıştır. Bu soruşturmanın akıbeti ile ilgili bilgiler aşağıda yer almaktadır. Kovuşturmanın başlamasından keşfin yapıldığı 5/2/2016 tarihine kadar olan süreçte Ceza Mahkemesi -doğrudan ya da istinabe yoluyla- sanıkların sorgularını yapıp olaydan yaralı olarak kurtarılan mağdurların, tanıkların ve olayda vefat eden kişilerin çok sayıda yakınının beyanını almış; TKİ, MİGEM ve yüklenici Şirketten çok sayıda bilgi ve belge temin etmiş; keşif işlemine konu edilecek maden ocağının keşif için güvenli hâle getirilmesi için gerekli yazışmaları yapıp bu konuda yapılacak çalışmalarda gözlemci olmaları, çalışmaları gerektiğinde sesli veya görüntü kayda alıp raporlamaları ve delil olabilecek unsurların muhafazasını sağlamaları için bilirkişiler görevlendirmiştir. Ayrıca aynı dönemde Türkiye Büyük Millet Meclisi Soma Faciasını Araştırma Komisyonunca hazırlanan rapor, bazı devlet kurumları ya da kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarınca olay hakkında düzenlenen raporlar, çeşitli uzman görüşleri ve aynı olay nedeniyle farklı iş mahkemelerinde açılan bazı tazminat davalarında alınan bilirkişi raporları ya Ceza Mahkemesince getirtilmiş ya da bazı katılan vekillerince dosyaya sunulmuştur. Keşif; hepsi akademik unvanı olan maden, jeoloji, iş güvenliği, iş hukuku veya ceza hukuku alanında uzman kişiler ile bir elektrik mühendisinden oluşan bilirkişi heyeti refakatinde yapılmıştır. Bilirkişi heyetine mensup iki kişinin 6/2/2016-12/2/2016 tarihler arasında yaptığı jeolojik etütler sırasında tespit ettiği yerlerde yapılan sondajların karotlarından alınan örnekler Maden Tetkik ve Arama Genel Müdürlüğüne (MTA) incelettirilmiştir. Bilirkişi heyeti, raporunu (ana rapor) 15/8/2016 tarihinde Ceza Mahkemesine sunmuştur. Söz konusu rapora göre; i. Eski imalattan sızan/üflenen gazlar (başta karbonmonoksit ve metan) ile yanıcı gazların tutuşmasına bağlı olarak bant üzerinde taşınan kömürlerin, lastik konveyör (bir malzemenin bir noktadan başka bir noktaya aktarılmasını sağlayan düzenek) bandının, ortamdaki kömür tozlarının, elektrik kablolarının, ağaç tahkimatın, plastik boruların ve mazot, yağ gibi malzemenin yanması sonucunda oluşan gaz ve duman ocak havasına katılarak mevcut ocak açıklıklarına yoğun şekilde karıştığı için olay meydana gelmiştir. Eski imalattan sızan gazlar içindeki metanın yanmasına yol açarak ocakta yangın başlatan neden ise göçükler, kaymalar ve posta akmaları sırasında darbe alan kablonun/kabloların yarattığı ark veya kısa devredir. ii. Ocağın bir bölmesinde meydana gelen ve mücadelesi zor olsa da lokal kalabilecek olay ani gelişmesi, olumsuz ocak yapısı ve mevzuata aykırı bazı uygulamalar nedeniyle facia boyutuna ulaşmıştır. Bilirkişilere göre olayla birinci derecede ilgili olan eksiklikler şunlardır:- Panolar ve galeriler arasında bırakılan topuk genişlikleri uygun değildir.- Barajlar, sızdırmazlıkları tam olarak sağlanacak şekilde kurulmamaktadır.- U3 bölgesi gibi yüksek yük gerilimi altında kalan galeriler hem duraylılık (herhangi bir cismin yerini ve konumunu koruyabilmesi koşulu) hem de sızdırmazlık açısından keson beton ile tahkim edilmemiştir.- Eski imalat boşlukları ve barajlanarak kapatılan bölümler (baraj arkaları) izlenmemekte ve kontrol altında tutulmamaktadır.- Acil durumlarda çalışanların yeryüzüne tahliyesiyle ilgili tatbikat yaptırılmamıştır.- Acil eylem planlarında ocakta oluşabilecek bir yangın öngörülmemiştir. - Kullanım ömrünü tamamlamış ferdî kurtarıcılar kullanılmakta, akredite edilmeden bu maskelerin kullanım süreleri uzatılmaktadır.- Bazı panolarda kara tumba üretim yapılmaktadır.- 4 No.lu nakil bandının olduğu galeride hava miktarının 0-40 m3/dk gibi düşük değerlerde olması ve bu bölgede çok sayıda eski imalat galerisi olmasına rağmen bölgede emniyet açısından gerekli merkezi izleme sensörleri bulundurulmamaktadır. - S panoların hava dönüşlerinin ayrı bir bağlantı ile yeryüzüne bağlanmasını içeren revize plan uygulanmamıştır. iii. Madenlerde iş güvenliği ile ilgili mevzuat; acil durumlarda kaçış yolları, bant konveyör lastiklerinin niteliği, gaz ölçüm cihazlarının (sensör) tipleri, sayıları ve konulacağı yerler, oksijen ferdi kurtarıcısı(maske) kullanımı, damar gazlılığının, kendiliğinden yanmaya yatkınlığın bilimsel olarak ölçülmesi gibi konularda yaeksiktir ya da yetersizdir. iv. Olayda işveren sıfatı sadece yüklenici Şirkete aittir. TKİ’nin yüklenici Şirket tarafından kömür üretilen sahada üretim yapması ve işçi çalıştırması söz konusu değildir. Bu bakımdan TKİ ile yüklenici Şirket arasında asıl işveren-alt işveren ilişkisi veya işçi kiralama ilişki yoktur ve TKİ’nin müteselsil sorumluluğu bulunmamaktadır. v. Olayda kişilerin iradesinden bağımsız bir zorlayıcı neden veya başkaca bir kaçınılmazlık durumu etkili olmamıştır.vi. Olayın meydana geldiği maden ocağı yüksek risk içermektedir ve ocağın yeterli alt yapısı yoktur. Ocakta yeterli havalandırma olanağının olmaması, riskli havalandırma sistemiyle üretime devam edilmesi, revize planlarda öngörülen ek/yeni nefeslik ve havalandırma sisteminin uygulamaya geçirilememesi, kaçış yollarının işin niteliğine ve gereklere uygun olmaması, çalışma ortamının kaçışa uygunluğu ortadan kaldıracak sayıda kişi barındırması kazanın en önemli nedenleri olarak ortaya çıkmaktadır. Bunlar anlık değil yapısal nedenlerdir. Tamamen bir yatırım sorunu olarak ortaya çıkan bu nedenlerin madende bulunan teknik elemanlarca giderilmesi beklenemez. Bu nedenle yüklenici Şirketin Yönetim Kurulu Başkanı G. ile haklarında kamu davası açılmayan Yönetim Kurulu Üyesi Y. ve uzun yıllarca yönetim kurulu başkanlığı yapıp olaydan bir süre önce görevini bırakan ancak olaydan sonra asıl yetkilinin kendisi olduğu yönünde beyanlarda bulunan, yüklenici Şirkettin hâkim ortağı olan şirkette yönetim kurulu başkanlığını yapmış A.G. olayın meydana gelmesinden sorumludur. Ayrıca; - Yüklenici Şirketin Genel Müdürü R., Eynez İşletme Müdürü A.Ç. ve Eynez İşletme Müdür Yardımcısı ve Teknik Müdür İ.A. ile hakkında dava açılmayan Genel Müdür Teknik Yardımcısı Ha.K. işveren vekili olarak,- Görevi kapsamında tespit etmesi gereken eksiklikleri bildirip önerilerde bulunmamaları nedeniyle teknik nezaretçiler E.E., E., H.A. ve Hi.K.,- Olay sırasında yer üstünde ocağa hâkim bir yetkilinin kalmaması ve bu yönde talimatlar üretilememesi, haberleşme/alarm sistemlerinin yetersizliği şeklinde kendini gösteren kriz yönetimindeki başarısızlığı nedeniyle hakkında dava açılmayan acil durum yöneticisi olarak gözüken Işıklar İşletme Müdürü Ha.E., - Vardiya amirliğine dayanan işveren vekili sıfatıyla tüm vardiyalarda iş sağlığı ve güvenliğine ilişkin sürecin izlenmesinden, eksikliklerin giderilmesinden ve uyarılmasından sorumlu olan İş Güvenliği Üç Vardiya Amiri A.G.Ç.,-Teknik müdürün üç vardiya ocak üretim çalışmalarından sorumlu yardımcısı olarak Klasik Ayak Üç Vardiya Amiri H.S.,- İlgili mevzuat çerçevesindeki yükümlülüklerini yerine getirmeyen patlatma mühendisi S.K., Vardiya Amiri Y.K., Vardiya Amiri H.K., havalandırma mühendisi F.Ü.A., U. (İddianameye göre mekanize ayak vardiya mühendisidir.), E.Y. (İddianameye göre iş güvenliğinden sorumlu vardiya mühendisidir.) ve hakkında dava açılmayan eğitim mühendisi Mu.B. olayda kusurludur. Yetki ve statüleri dikkate alındığında yüklenici Şirketle bağlantılı başka bir kimsenin ihmali söz konusu değildir. vii. Ocaktaki riskten haberdar olan TKİ, ruhsat sahibi sıfatıyla ilgili kanun ve hizmet işleri şartnamesine göre ocağı denetlemekle yükümlüdür. ELİ tarafından görevlendirilen Kontrol Başmühendisleri E.K. ve A.O.; revize plan/projelerdeki havalandırmayı düzenleyecek ek yeni açıklıklar (ikinci yol) oluşturulması beklenmeden S panosunda riskli havalandırmayla yoğun üretim faaliyetlerine izin vermeleri, üretim miktarının kısa bir zaman içinde ciddi bir yatırım yapılmadan önemli miktarda artmasıyla ilgilenmemeleri, işletme projesinde yer almayan işletme yöntemlerinin (tumba bacaları) uygulanmasına izin vermeleri, iş güvenliğiyle ilgili eksikliklerin (bu eksiklikler havalandırma, gaz izleme sistemi, yangınla mücadele ve tahlisiye gibi konulara ilişkindir) tamamlanması ve hatalı uygulamaların düzeltilmesi için girişimde bulunmamaları, kullanılan makine ve donanımların bir bölümünün alev sızdırmaz olmamasına göz yummaları nedeniyle kusurludur. ELİ’de görevli kontrol mühendislerinin olayın meydana gelmesine etki eden ihmalleri bulunmamaktadır. Sorumluluğun kontrol ve denetimle görevli üst düzey görevliler bakımından da araştırılması gerekir. Bu konuda dava dosyasında yeterli bilgi yoktur. viii. İş güvenliğiyle ilgili görev ve yetkilerini kullanmadaki ihmalleri nedeniyle MİGEM kontrol ve denetim elemanları ile Çalışma Bakanlığının ocağı denetlemekle görevlendirdiği müfettişler de olayın meyanda gelmesinden sorumludur. Bilirkişi raporunun bir örneğini alan Soma Başsavcılığı A.G. hakkındaki soruşturmayı (bkz. § 32) bilirkişi raporunda kusur atfedilen Y., Ha.K., Mu.B. ve Ha.E.yi de içerek şekilde genişletmiş; A.G., Ha.K. ve Ha.E. hakkında daha önce verilen kovuşturmasızlık kararının sulh ceza hâkimliğince kaldırılması üzerine söz konusu kişiler hakkında da Ceza Mahkemesinde kamu davası açılması için soruşturma evrakını Akhisar Başsavcılığına göndermiştir. Akhisar Başsavcılığı bahsi geçen şüphelilerin bilinçli taksirle birden fazla kişinin ölümüne ve birden fazla kişinin yaralanmasına neden olma suçunu işledikleri iddiasıyla Ceza Mahkemesinde dava açmıştır. Sanıkların sorgularının istinabe yoluyla alınmasının ardından dava, ana dava ile birleştirilmiştir. Bazı katılan vekilleri ile sanık müdafilerinin çeşitli itirazları nedeniyle ana raporu hazırlayan bilirkişi heyetinden ek rapor alınmıştır. Ek rapora göre ana raporda ortaya konan değerlendirmelerin değiştirilmesini gerektirecek yeni bir bilgi ve belge ortaya konulmamıştır, sabotaj iddiası ortaya atılsa da buna dair hiçbir ciddi delil ve ifade bulunmamaktadır. Bununla birlikte ek raporda olayda sorumlu olanların tespit edilen eksikliklerden asli olarak mı yoksa kısmi olarak mı sorumlu oldukları konusunda tablo oluşturulmuştur. Bu tabloya göre eksikliklere göre sorumlular değişse de genel olarak G., A.G., Y., R., Ha.K., A.Ç., İ.A., E.E., A.G.Ç., E.K. ve A.O. asli olarak, ana raporda kusurlu oldukları belirtilen diğer kişiler ise kısmi olarak tespit edilen eksikliklerden sorumludur. 26/1/2017 tarihinde yapılan celsede Cumhuriyet Savcısı Ş.A., davanın esası hakkındaki mütalaalarının hazır olduğunu ve bunları sunabileceğini söylemiş ancak bu beyandan sonra verilen kısa bir aranın ardından mütalaayı derleyip toparlamak için süre talep etmiştir. Ceza Mahkemesi, verdiği başka kararlar yanında esasa dair mütalaasını hazırlamak üzere Cumhuriyet savcısına süre verilmesine -kararda sürenin miktarından bahsedilmemiştir- ve G.nin olayın bir sabotaj olduğu iddiası nedeniyle yaptığı suç duyurusu üzerine başlatılan ceza soruşturması hakkında bilgi vermesi için Manisa Cumhuriyet Başsavcılığına müzekkere yazılmasına karar vermiştir. Bilirkişi heyeti Ceza Mahkemesinin talebi doğrultusunda “Güvenli Kömür Madenciliği ve Metan Gazı Patlaması Etkilerinin Araştırılması” ve “... Soma Eynez-Karanlıkdere Yeraltı Kömür İşletmesinde 2009-2014 Yıllarında Gerçekleştirilen Altyapı Yatırımlarının Güvenli Çalışma İlkeleri Açısından Yeterliliğinin Araştırılması” başlıklı raporlar hakkında hazırladıkları ek raporları 11/2/2017 tarihinde Ceza Mahkemesine sunmuştur. Ek raporlara göre ana raporda ortaya konan değerlendirmelerin değiştirilmesini gerektirecek yeni bir bilgi ve belge ortaya konulmamıştır. Manisa Cumhuriyet Başsavcılığı soruşturmanın devam ettiği, soruşturma dosyasında gizlilik kararı bulunması sebebiyle gizliliğin ihlal edilmemesi için soruşturmanın sonuçlanmasından sonra karar örneği ile soruşturma dosyasında bulunan belgelerin gönderileceği konusunda Ceza Mahkemesini bilgilendirmiştir. 20/2/2017 tarihinde yapılan celsede 11/2/2017 tarihinde teslim edilen ek raporlar da dâhil olmak üzere dosyaya gelen bazı belgeler okunup duruşmada hazır olan ilgililerden bu belgelere karşı beyanları alınmıştır. Celse sonunda özetle çeşitli nedenlerle süre talep eden katılan vekilleri ile sanık müdafilerine bir sonraki celseye kadar, Cumhuriyet savcısı Ş.A.ya ise esas hakkındaki mütalaasını açıklaması için herhangi bir zaman diliminden söz edilmeden süre verilmiştir. 18/4/2017 tarihli celsede Cumhuriyet Savcısı Ş.A. soruşturmanın gizliliği nedeniyle sabotaj iddiasıyla ilgili soruşturmada bu iddiayı doğrulayan bir delil elde edilip edilemediğinin bilinmediğini belirterek esas hakkındaki mütalaayı ilerleyen aşamada sunacağını bildirmiştir. Celse sonunda başka bir ara kararı oluşturulmadan duruşmaya bir sonraki gün devam edilmesine karar verilmiştir. Ceza Mahkemesi celsede, sabotaj iddiası hakkındaki soruşturmanın bekletici mesele yapılmasına yönelik talepleri reddedip esas hakkındaki mütalaasını sunması için Cumhuriyet savcısına bir sonraki celseye kadar süre verilmesine karar vermiştir. Bu arada Hâkimler ve Savcılar Kurulu Birinci Dairesi (Atama Dairesi) 9/5/2017 tarihli kararnameyle Cumhuriyet Savcısı Ş.A.yı Aydın Cumhuriyet savcılığına atamıştır. Ayrıca Atama Dairesinin 3/7/2017 tarihli kararnamesiyle ilk celseden itibaren Ceza Mahkemesi başkanlığı görevini yürüten A.B. İzmir hâkimliğine, Ceza Mahkemesi üyelerinden hâkim E. Aydın hâkimliğine, Elbistan Ağır Ceza Mahkemesi Başkanı S.P. ise Ceza Mahkemesi başkanlığına atanmıştır. Katılan vekillerinin bir kısmı Ceza Mahkemesine verdiği dilekçede bu durumun dosyadaki başka unsurlarla birlikte bağımsız ve tarafsız mahkemede yargılanma hakkı ile makul sürede yargılanma hakkını ve kanuni hâkim ilkesini ihlal ettiğini iddia etmiştir. A.B., 19/6/2011 tarihli kararname ile Akhisar hâkimliğine, 15/1/2015 tarihli kararname ile de Ceza Mahkemesinin başkanlığına atanmıştır. E. ise 30/4/2013 tarihli kararname ile atandığı Horasan hâkimliğinden Akhisar hâkimliğine 12/6/2015 tarihli kararnameyle atanmıştır. 3/7/2017 tarihli kararnamede dikkate alınacak prensipler Hâkimler ve Savcılar Kurulunca 13/6/2017 tarihinde ilan edilmiştir. Söz konusu prensiplere göre son görev yeri iki ve üçüncü bölge olan hâkimler, bulunduğu yerde bir yılını tamamlayıp meslekte dört yılını doldurmuş ise kararname kapsamına alınarak sicil durumlarının uygun olması hâlinde birinci bölgeye atanacaktır (bkz. https://www.hsk.gov.tr/Eklentiler/files/EK-1%20Bölge%20Adliye%20ve%20Adlî%20Yargı%20İlk%20Derece%20Mahkemeleri%202017%20Yılı%20Kararname%20Prensipleri.pdf; erişim tarihi: 11/11/2022). Akhisar o tarihte ve hâlâ adli yargıda ikinci bölge statüsündedir. 11/7/2017 tarihinde yapılan celsede Ceza Mahkemesi heyetinde A.B. ve E. de hazır bulunmuştur. Duruşmaya ilk kez katılan ve 9/5/2017 tarihli kararnameyle Akhisar savcılığına atanan Cumhuriyet Savcısı S.T. yaklaşık 300 klasörden ve 3 terabaytlık haricî hard diski kaplayan dava dosyanın devam eden incelemesinin bitirilebilmesi için süre talep etmiştir. Talep doğrultusunda Cumhuriyet savcısına bir sonraki celse olan 17/10/2017 tarihine kadar süre verilmiştir. 17/10/2017 tarihli celsede -verilen başka ara kararları yanında- bir kısım katılan vekilinin iddianamenin mütalaa olarak kabul edilerek yargılamaya devam olunmasına yönelik talepleri reddedilmiş; bazı katılan vekiline davanın esası hakkında beyanda ve sunumda bulunmak üzere bir sonraki celse olan 10/1/2018 tarihine kadar süre verilmesine, sabotaj iddiasıyla ilgili soruşturmanın akıbetinin sorulmasına ve tutuklu sanık A.G.Ç.nin tahliyesine karar verilmiştir. Manisa Cumhuriyet Başsavcılığınca verilen cevaba göre soruşturma henüz sona ermemiştir. Celse arasında bir kısım katılan, Ceza Mahkemesi üyelerinin reddini istemiştir. Bu talep, Manisa Ağır Ceza Mahkemesince reddedilmiştir. Anılan kararın ilgili kısmı şöyledir: “... [M]evzuatımıza göre, mahkemece yargılama aşamasında verilen bir kısım ara kararlarının itiraz yasa yoluna tabi olduğu, itiraza tabi olmayan bir kısım kararların ise hükümle birlikte temyiz/istinaf yasa yoluna tabi olduğu aşikar olup, bunun dışında yargılamanın seyri devam ederken yeni gelişen durumlara, elde edilen bilgi ve delillere göre önceden vazgeçtiği, ya da reddettiği bir konu ile ilgili olarak mevcut oluşan yeni duruma göre yargılamanın hukuka uygun, yargılamaya konu kişilerden uzak olarak, tarafsız ve sağlıklı yapabilmesi, nihayetinde en doğru sonuca ulaşması için her türlü kararı almaya takdir yetkisi yargılamayı yapan hakimlere ait olduğundan, mahkeme heyetinin takdirine dayalı olarak yapılan ve sonunda üst yargı denetimine açık olan Akhisar Ağır Ceza Mahkemesinin ... Sayılı dosyasındaki reddi hakim talebine konu işlemlerin [Ceza Muhakemesi Kanunu’nun] ilgili maddelerinde düzenlenen hakimin tarafsızlığını şüpheye düşürecek sebeplerden sayılamayacağı sonuç ve kanaaliyle, bir kısım katılan vekillerinin, Akhisar Ağır Ceza Mahkemesi heyetine yönelik reddi hakim taleplerinin ayrı ayrı reddine karar ver[ilmiştir]...” 10/1/2018-11/7/2018 tarihleri arasında yapılan celselerde özetle o celselerde hazır bulunan katılanların, katılanlar vekillerinin, sanıkların ve müdafilerin beyanları saptanmış; Cumhuriyet savcısının davanın esasına ilişkin mütalaası alınmış ve bu mütalaaya karşı beyanda bulunmaya hakkı olan kişilerden sözü edilen celselerde hazır bulunanların beyanları tespit edilmiştir. Ceza Mahkemesi davayla ilgili kararını 11/7/2018 tarihinde açıklamıştır. Verilen karara göre fazlaca elektrik akımı çeken bant olay gününden önce, yönetim kurulu başkanının üretim artışı odaklı yaklaşımı ve buna dair talimatları sebebiyle yoğun bir şekilde kullanılmaktadır. Bu durum bandın bollaşmasına ve olay günü bantta elektrik arızası yaşanmasına neden olmuştur. Arıza sebebiyle bant patinaj yapmaya başlamış ve ortam sıcaklığı artmıştır. Eski imalat sahalarında bırakılan kömürün zaman içinde oluşan tansmanlardan sızan oksijen ve nem ile temas etmesi ile oluşan karbonmonoksit ve kömürden açığa çıkan metan gazı ocak içine sızmıştır. Kaymalar ve posta akmaları sırasında darbe alan, ezilen, sıyrılan bir enerji kablosunun ya da kablolarının yarattığı ark veya kısa devre bahsi geçen gazları tutuşturmuştur. Çıkan alev sonrasında bant üzerinde taşınan kömür, ortamdaki kömür tozu, lastik konveyör bandı, elektrik kabloları, ağaç tahkimat, plastik borular ve mazot, yağ gibi malzeme yanmaya başlamıştır. Olay, bandın yanması sonucunda ortaya çıkan gaz ve dumanın ocak havasına katılarak mevcut ocak açıklıklarına yoğun biçimde karışması neticesinde meydana gelmiştir. Eski imalatlardan gelen gazlar ocağa ani, öngörülemez ve baskın bir şekilde girmiştir. O hâlde sanıklara isnat edilen temel kusur, ölümcül karbonmonoksit gazının ocaktan tahliye edilememesi ve işçilerin de bu gazdan korunamayarak ocaktan tahliye edilememesidir. Olayın nasıl meydana geldiği ile ilgili bu kabul; dava dosyasında bulunan TBMM Araştırma Komisyonunca hazırlanan rapora, yedi kişilik bir bilirkişi heyetince hazırlanan 8/10/2015 tarihli rapora, iki bilirkişi tarafından hazırlanan 12/10/2015 tarihli ayrık görüş ifade eden rapora ve 15/8/2016 tarihli bilirkişi raporuna dayanmaktadır. Olayın meydana geliş şekline göre olayla birinci derecede ilgili olduğu tespit edilen ve dava dosyasında raporları bulunan tüm bilirkişiler tarafından da ittifakla ortaya konulan kusurlu hareketler özetle şunlardır:- Panolar ve galeriler arasında bırakılan topuk genişlikleri uygun değildir.- Barajlar sızdırmazlıkları tam olarak sağlanacak şekilde kurulmamıştır. - U3 bölgesi gibi yüksek yük gerilimi altında kalan galeriler hem duraylılık hem de sızdırmazlık açısından keson beton ile tahkim edilmemiştir.- Eski imalat boşlukları ve barajlanarak kapatılan bölümler (baraj arkaları) izlenmemekte ve kontrol altında tutulmamaktadır.- Acil durumlarda çalışanların yeryüzüne tahliyesiyle ilgili tatbikat yaptırılmamıştır.- Acil eylem planlarında ocakta oluşabilecek bir yangın öngörülmemiştir.- Kullanım ömrünü tamamlamış ferdi kurtarıcılar kullanılmakta, akredite edilmeden bu maskelerin kullanım süreleri uzatılmaktadır.- Bazı panolarda kara tumba üretim yapılmaktadır.- 4 No.lu nakil bandının olduğu galeride hava miktarının 30-40 m3/dk gibi düşük değerlerde olması ve bu bölgede çok sayıda eski imalat galerisi olmasına rağmen bu bölgede emniyet açısından gerekli merkezi izleme sensörleri bulundurulmamaktadır.- S Panolarının hava dönüşlerinin bir yol ile paralel havalandırma yapılmasını içeren Haziran 2011 Ek Uygulama Revize Projesi uygulanmamıştır. Ceza Mahkemesine göre olayın nasıl meydana geldiği ile ilgili kabul dikkate alındığında; - Gaz ölçüm cihazlarının azlığı, cihazların bakım ve kontrolünün yeterli ölçüde yapılmaması, cihazların kalibrasyonunun yeterli ölçüde yapılmaması ve düzgün veri vermeyen cihazlarla ilgili durumun gözardı edilerek gerekli tedbirlerin alınmaması ile olay arasında nedensellik bağı bulunmamaktadır. Cihazların yedek enerji kaynağının olmaması da olayın meydana gelmesine tek başına ve doğrudan etki eden bir husus değildir.- Yangının alev sızdırmaz ekipmanlardan kaynaklandığına dair delil olmamakla birlikte yangının başlangıç noktasında alev sızdırmaz ağaç kama ve PVC boru gibi malzemeler bulunmaktadır. Ayrıca yangın sırasında alev sızdırmazlığı sertifikalar ile tespit edilen kablolar ve taşıyıcı bandın üst kısmı da yanmıştır. Onun için ocakta kullanılan makine ve ekipmanların yanmaz veya zor tutuşur malzemelerden seçilmesine ilişkin gerekliliğe ilişkin eksiklikler ile netice arasında nedensellik bağı yoktur. - Haricî bir etken yoksa ocak içinde kullanılan elektrik ekipmanlarından, transformatörlerden ve kablolardan yangın çıkma olasılığı vardır. Posta akmalarının neden olduğu kıvılcım ise tamamen öngörülemez ve beklenemez niteliktedir. Bu nedenle bahse konu hususlarla netice arasında nedensellik bağı yoktur. - Ocağı denetleyen müfettişleri aldatmak için yapılan eylemler ile netice arasında da nedensellik bağı bulunmamaktadır. Ceza Mahkemesi 5/9/2014 tarihli bilirkişi raporunda yer alan;- Olayın nasıl meydana geldiği ile ilgili tespite kovuşturma aşamasında yapılan sondajlar neticesinde yangın bölgesinde herhangi bir topuk yangını olmadığının tespit edilmesi nedeniyle,- Sensör verileriyle ilgili tespite sensörlerdeki yükselmelerin anlık, saatlik bazda olup takip eden aşamada tekrar düşüşe geçmesi, bu durumun da ocak içerisinde yapılan top atımlarına bağlı olarak yükselen gaz değerleri şeklinde sensör verilerine yansıması nedeniyle, - Sensör verileri topuk yangınına dayanak yapılarak sözü edilen verilerden hareketle işveren ve işveren vekillerince olayın önceden bilindiğine ilişkin tespite topuk yangını bulunmadığı için sensör verilerinin topuk yangınına sebep olması gibi bir durum olmaması nedeniyle itibar etmemiştir. Ceza Mahkemesince verilen ve dosyadaki her bir raporun ayrı ayrı değerlendirildiği kararın neden yeni bir bilirkişi raporu alınmadığı ile ilgili kısmı şöyledir: “... Somut olayın, Cumhuriyet tarihinde gerçekleşen en büyük maden kazası olması nedeniyle tüm yurt genelinde çeşitli makale, araştırma, tez, panel, sempozyum ve bilimsel yazı ve mecmualara konu olmuş; ayrıca söz konusu olay nedeni ile, iş bu davaya konu ceza yargılaması haricinde pek çok tazminat ve hukuk davaları ile idari yargıda da birçok dava açılmış; bununla birlikte TBMM, SGK, Çalışma Bakanlığı, TBMM gibi pek çok kurum ve kuruluş tarafından da araştırma raporları hazırlanmış; tüm bu çalışmalar kapsamında konusunda uzman olan birçok Öğretim Üyesi ve Mühendis, olaya dair fikir ve bakış açılarını ortaya koymuştur....Buna göre, ... meydana gelen olayda ölümlere neden olan karbonmonoksit gazının kaynağını, içten içe süregelen kömür yangını olarak ele alan ... raporlar ile; ölümlere neden olan karbonmonoksit gazının, MTA ve Bilirkişi Kurulu tarafından incelenmesi akabinde hazırlanmış olan ... raporların, birbirlerinden temel olarak iki farklı yaklaşımı savundukları ve bu açıdan bakıldığında, çok dar bir bakış açısı ile prensip olarak aralarında çelişki bulunduğunun söylenebileceği açıktır. Ancak; hukuk pratiği ve ceza muhakemesi özelinde, bilirkişi raporları arasındaki bir çelişkiden bahsedebilmek için, kural olarak hakim ve mahkemelerin uzmanlık alanları dışındaki bir konuyu ilgilendiren bir olaya ve somut bir vakıaya ilişkin, aynı veriler ve aynı deliller üzerinden hazırlanmış olan, buna rağmen iki farklı görüşü ve iki farklı kabulü içeren raporlar bulunmasının gerektiği; ancak somut olayda, kömür yangını yaklaşımını içeren ve bunu temel neden kabul eden raporların, sahada kömür yangının varlığını ispatlayacak yegane veri olan jeolojik etüt ve sondajlar yapılmaksızın, jeolojik etüt verilerinin bilimsel olarak ele alınıp incelenmeksizin tanzim edilen, bu hali ile sadece top atım verileri akabinde ortaya çıkan yüksek sıcaklık ve karbonmonoksit değerlerini, içten yangının varlığına dair veri kabul edip bu hali ile yoruma dayanan raporlar ve yaklaşım oldukları; ancak, kovuşturma aşamasında sahada yapılan jeolojik etütler neticesinde elde edilen veriler ve olay öncesine karbonmonoksit verilerinin salt top atımları akabindeki verilerin değil, bu verilerin top atımlarının akabinde, bir müddet sonra normal seviyeye indiğine dair yapılan veri tetkikleri neticesinde 13/05/2014 tarihli somut olay öncesinde, ocak içerisinde ve sahada kömür yangını olmadığı hususu tartışma ve ihtimal olma dışında kalmıştır. Nitekim, toplanan deliller akabide delillerin tartışılması safahatında hiçbir suje tarafından da bu yönde bir iddia ortaya atılmamış, böylelikle somut olayda kömür yangını olduğu yaklaşımı, ortaya konulan bilimsel veriler doğrultusunda tamamen olasılık dışı kalmıştır.Bu nedenle farklı veriler üzerinden tanzim edilmiş olan iki temel yaklaşım ve iki temel grup raporlar arasında, aynı verilerin ve delillerin baz alınmamış olması, ilk yaklaşım olan kömür yangını yaklaşımının, jeolojik sondaj verileriyle tamamen olasılık dışı kalmış olması nedeniyle, ilkesel olarak bir çelişki bulunduğundan bahsedilemeceği, ortada bilimsel verilerle desteklenmiş, somut olayda, sahada yapılan jeolojik sondajlar neticesinde elde edilen bu verilen MTA ve Bilirkişi Kurulu tarafından incelenmesi akabinde hazırlanmış olan ve ölümlere neden olan karbonmokosit gazının ortaya çıkış şekline dair, özetle maden içerisinde bulunan gazların enerji kablosu, tahrik motoru veya nakil bantından kaynaklı bir etkene dayalı olarak bir ateşleyici ile tutuşması sonucu ortaya çıkan alevli yangının, ortamda bulunan yanıcı maddeleri de tutuşturması neticesinde meydana gelen ve büyüyerek ocak içerisini kısa sürede ölümlere neden olan karbonmonoksit gazı ile dolduran yangın olduğuna dair yaklaşımı içeren raporların kaldığı değerlendirilmiş ve bu nedenle sanık vekilleri tarafından ısrarla ileri sürülen, raporlar arasındaki çelişki bulunduğu şeklindeki iddialarına açıklanan nedenler ile itibar [edilmemiştir.] ...” Ceza Mahkemesinin olayın meydana gelmesine etki eden hususlar ve sanıkların cezai sorumlulukları ile ilgili değerlendirmeleri özetle şöyledir: i. Yangın nedeni ile açığa çıkan yoğun karbonmonoksit gazından kaçış yolundaki eğim, işçilerin harcadıkları eforun artmasına ve işçilerin daha sık nefes almasına yol açmıştır. Bu nedenle gaz maskelerinin kullanım süreleri 45 dakikadan yaklaşık 20 dakikaya inmiştir. Yaşamlarını yitiren işçilerin önemli bölümünün cansız bedenleri söz konusu eğimli çıkış yolu üzerinde bulunmuştur. Oksijenli tip ferdî kurtarıcılar tipinin tercih edilmemesi ve işçilere maskelerin kullanımı konusunda gerekli uygulamalı eğitimin verilmemesi nedeniyle işveren vekilleri ve iş güvenliği amirleri kusurludur. İşveren vekillerinin kusuru asli, bu hususta denetim görevi bulunan sanıkların kusuru ise tali niteliktedir. ii. S panosunun tümü, ocak içinde dolaşımda olan ve bu hâli ile geriden kirlenmiş olarak gelen hava ile havalandırılmıştır. Bu havalandırma sistemi özellikle S panoları açısından risklidir ve bu durum yüklenici Şirket tarafından da öngörülmüştür. Nitekim 2011 yılına ait ek revize projede, önce S panolarından geçmekte olan galeriye, sonrasında +340 ana nefesliğe paralel şekilde ilerleyerek yer üstüne bağlanması gereken galerinin yapılması planlanmıştır ancak proje hayata geçirilmemiş ve üretim 2-2,5 kat arttırılmıştır. Neticede madende çalışanlardan 269 kişi S panosunda vefat etmiştir. Ek revize proje hayata geçse idi olay anında emici sistem nedeni ile S panolarına doğru gitmekte olan karbonmonoksit gazı ile duman ayak içlerine girmeden ve işçilere temas etmeden ocak içinden başarılı bir şekilde tahliye edilebilecek, çalışanların vücut bütünlüğüne bir zarar gelmeyecektir. Bu nedenle madencilik alanına dair hiçbir bilgi birikimi olmayan G. ile işveren vekilleri, projenin faaliyete geçmesi ve uygulanması noktasında asli denetim görevi bulunan teknik nezaretçiler ve havalandırma mühendisleri olaydan sorumludur. Hızlı üretim artışına dair karar alma ve icrai yetkisi bulunan sanıklar ile yetkileri itibarıyla üretim ve ocağı durdurarak neticenin önüne geçebilecek sanıkların kusuru asli, denetim ve kontrol görevi bulunan sanıkların kusuru ise tali niteliktedir. iii. Teknik nezaretçiler, ek revize uygulama projesi hayata geçmeden bazı panolarda üretime başlanması havalandırmayı riskli hâle getirmesine rağmen projenin uygulanmasını takip etmemiştir. Uygulama sahası ve koordinatları içinde kalmasına rağmen eski imalatın iyi izole edilememesine, topukların hava ile temas eden kısımlarının kesonlanmamasına, topukları güçlendirmek için beton vb. malzeme kullanılmamasına ve eski imalat sahalarının baraj arkalarına gaz ölçüm cihazları konularak devamlı surette denetlemeyi amaçlayan bir mekanizma kurulmamasına rağmen teknik denetçiler sözü edilen hususlarda hiçbir tespitte bulunmamıştır. Şartnamede yer almayan üretim metodu ocakta uygulanmıştır. Teknik nezaretçiler projeye açık aykırılık olmasına rağmen üretimi durdurma yetkilerini kullanmamıştır. Bu nedenle teknik nezaretçiler asli derecede, işveren vekilleri ise teknik nezaretçi ataması, seçimi ve denetimindeki ihmalleri nedeniyle tali derecede kusurludur. iv. Hızla artan üretim miktarına rağmen esaslı bir iyileştirme yapılmayan havalandırma ile çalışılmaya devam edilmiş, üretim zorlamasıyla ilgili karar uygulanmış, bu doğrultuda çalışan sayısı arttırılmış verisk faktörünün yükselmesine neden olan kara tumba yönteminin kullanılmasına izin verilmiştir. İşi durdurma yetkisine sahip olanlar da bu yetkilerini kullanmamıştır. Bu nedenle G. ile işveren vekilleri, iş güvenliğinden sorumlu kişiler ve üretim sahalarının emniyetinin alınmasında görevli olan daimî nezaretçiler olaydan sorumludur. G.nin kusuru asli, bu konuda sorumluluğu bulunan diğer sanıkların kusuru ise tali niteliktedir. v. Olası tehlikelere karşı ocağın tümünü kapsar nitelikle herhangi bir tatbikat yapılmamış, tahliye amaçlı planlama yapılmamıştır. Diyafon ya da bas konuş olarak tabir edilen haberleşme sistemi kaldırılmış ancak madende çalışanların tamamını uyarabilecek bir alarm ve acil durum haberleşme sistemi kurulmamıştır. Madenin büyük bölümünde kullanılan ev tipi telefonlar olay günü yanmıştır. Elektrik de kesilince birçok pano ile haberleşme sağlanamamıştır. Bu durum madendeki işçilerin tahliyesinde gecikme yaşanmasına neden olmuştur. Bu nedenle işveren vekilleri ve iş güvenliğinden sorumlu personel asli kusurludur.vi. Terk edilen eski üretim alanlarının baraj önü ve arkaları sabit gaz ölçüm cihazlarıyla kontrol edilmemiştir. Bu nedenle karar alma, icrai harekette bulunma ve ocağı kapatarak üretime son verme yetkileri olan işveren vekilleri ile iş güvenliğinden sorumlu sanıklar asli kusurludur. Projeye dâhil olan eski imalat sahalarını kontrol yetkileri bulunan teknik nezaretçiler tali derecede kusurludur. vii. İşçiler olası bir tehlikede nasıl hareket edeceklerine, nereye gideceklerine, hangi maskeleri nasıl ve ne zaman kullanacaklarına, ocağın nasıl tahliye edileceğine dair herhangi bir eğitim almamıştır. Ocağın genelini kapsar nitelikte herhangi bir tatbikat da yapılmamıştır. S panosuyla ilgili riskler bilinmesine rağmen iş güvenliğiyle ilgili tedbirler alınmamıştır. Çok tehlikeli iş sınıfı kapsamında kalan maden ocağında gerekli risk değerlendirmeleri yapılmamıştır. Bu sebeple işveren vekilleri ile iş güvenliğinden sorumlu sanıklar asli kusurludur.viii. Ha.E.nin sorumluluğu acil durum yönetiminde yaşanan eksikliklere dayanmaktadır. ix. ELİ’de görevli sanıkların görevi üretilen kömürün kalite ve standartlara uygunluğunu kontrol etmek, üretim miktarını saptamak ve verilen koordinatlar içerisinde üretim yapılıp yapılmadığını tespit etmektir. Bu sanıkların olaya sebebiyet veren eksiklikler yönünden denetim yapma yetkileri bulunmamaktadır. x. Yönetim kurulu başkanı veya üyesi olmak, cezai sorumluluğun doğması için yeterli değildir. Aksi düşünce ceza sorumluluğunun şahsiliği prensibi ile bağdaşmaz. Sanık Y. yönetim kurulu üyesi olmakla birlikte G. gibi şirket işleyişine doğrudan yahut dolaylı herhangi bir müdahalede bulunmamıştır. Bu sebepleM.Y., G.nin kusurlu hareketlerinden sorumlu tutulamaz. A.G. yüklenici Şirketin önceki yönetim kurulu başkanıdır ancak olaydan yaklaşık altı ay önce görevi bırakmıştır. Yönetim kurulu başkanlığı görevinde kalmaya devam etmesi durumunda A.G.nin neticeyi engelleyici tedbirleri alıp almayacağı bilinmemektedir. Bu sebeple A.G.nin görevden ayrılmasıyla birlikte A.G.nin yönetim kurulu başkanlığı dönemindeki faaliyetler ile olay arasındaki illiyet bağının kesildiği kabul edilmiştir.xi. Genel Müdür Teknik Yardımcısı Ha.K. plan ve proje danışmanı sıfatı ile ek revize uygulama projesini planlayıp projelendirmiştir ancak bu kişinin projenin hayata geçmesi noktasında icrai bir yetkisi yoktur. xii. 15/8/2016 tarihli bilirkişi raporunda kusurlu oldukları belirtilen E.Y., S.K., H.S. ve U.nun olayın temel nedenleri olarak belirlenen yapısal ve işletmesel eksiklikler konusunda neticeyi engelleyebilecek kararları alma yahut tedbiren ocağı kapatarak üretimi durdurma yetkileri bulunmamaktadır. xiii. Karbonmonoksit gazının ortaya çıkmasına neden olan yangının meydana çıkmasında kast söz konusu değildir. Neticeyi engellemek için gerekli tedbirleri almaya yetkileri olmasına rağmen üretimin devam etmesi yönünde karar alan sanıklar R., A.Ç., İ.A. ve E.E.nin eylemleri bilinçli taksirle birden fazla kişinin ölümüne ve yaralanmasına neden olma suçunu oluşturmaktadır. Ek revize uygulama projesinden haberdar olduğuna ve buna rağmen projenin uygulanmasının önüne geçtiğine dair delil (toplantı tutanakları, kurum içi yazışmalar, kurum içi mailler ve söz konusu projede imzası bulunan sanık ve tanıklarının beyanları gibi) bulunmayan sanık G. ile kusurlu oldukları kabul edilen A.G.Ç., Y.K., H.K., Hi.K., H.A., E., Ha.E., F.Ü.A. ve Mu.B. ise taksirle birden fazla kişinin ölümüne ve yaralanmasına neden olma suçundan sorumludur. Geriye kalan sanıkların kusuru bulunmamaktadır. Ceza Mahkemesinin sanıkların ceza sorumlulukları ile ilgili tespitleri uyarınca;- G. doğrudan 15 yıl hapis cezasına, - R. ve İ.A. sonuç olarak 22 yıl 6 ay hapis cezasına, - A.Ç. ve E.E. sonuç olarak 18 yıl 9 ay hapis cezasına, - A.G.Ç. sonuç olarak 11 yıl 8 ay hapis cezasına, - Y.K. ve H.K. sonuç olarak 10 yıl 10 ay hapis cezasına, - Hi. K., H.A. ve E. sonuç olarak 10 yıl hapis cezasına, - Ha. E. ve F.Ü.A. sonuç olarak 8 yıl 4 ay hapis cezasına, - Mu. B. ise sonuç olarak 6 yıl 3 ay hapis cezasına mahkûm edilmiştir. İlk derece mahkemesi, Cumhuriyet savcıları ve bazı katılanlar/müştekiler veya katılan vekilleri ile mahkûmiyetlerine karar verilen sanıklar ve/veya sanık müdafileri tarafından yapılan istinaf başvurularını 18/4/2019 tarihinde inceleyen İzmir Bölge Adliye Mahkemesi Ceza Dairesi (İstinaf Dairesi) bazı sanıklar hakkında kurulan hükümlerde yer alan güvenlik tedbirleriyle ilgili bölümleri çıkarıp istinaf başvurusuna konu karardaki bazı ifadeler ile yazım hatalarını düzelterek istinaf başvurularını esastan oyçokluğuyla reddetmiştir. İstinaf Dairesinde görevli bir üye; A.G., G., Y., R. , Ha.K., A.Ç., İ.A., E.E., A.G.Ç., Y.K., H.K., Hi.K., H.A., E., Ha.E. , F.Ü.A. ve Mu.B.nin olası kastla öldürme ve yaralama suçlarından cezalandırılması gerektiği gerekçesiyle karara muhalif olmuştur. İstinaf Dairesince verilen karar İzmir Bölge Adliyesi Cumhuriyet savcısı, mahkûmiyetlerine karar verilen sanıklar ve/veya sanık müdafileri ve bir kısım katılan vekilince temyiz edilmiştir. Temyiz taleplerini 30/9/2020 tarihinde karara bağlayan Yargıtay Ceza Dairesi (Temyiz Dairesi) oybirliğiyle G., R., A.Ç., İ.A., A.O., E.K. ve Ha.E. yönünden kurulan hükümlerin bozulmasına, diğer sanıklar hakkında kurulan hükümlere yönelik temyiz taleplerinin ise reddine karar vermiştir. Temyiz Dairesine göre;i. 5/9/2014 tarihli bilirkişi raporu ile dava dosyasında mevcut bazı raporlarda olayda ölümlere yol açan karbonmonoksit gazının ocakta içten içe yanmakta olan kömürden kaynaklandığı yani olay tarihinden önce ocakta kömür kızışmasının olduğu kabul edilse de Gaz Laboratuvarınca hazırlanan raporda sabit sensörler ile test edilen on beş seyyar gaz ölçerin (H2S, CH4, O2 ve CO) kalibrasyon sonuçlarının düzgün olduğu, seyyar sensörlerin sıcaklık ölçümü yaptığı ve hafızalarına kaydedildiği belirtilmiştir. Bir öğretim üyesince düzenlenen 13/5/2014 tarihi öncesinde ölçülen gaz sensörü verilerinin patlatmalar açısından değerlendirilmesini kapsayan Eylül 2014 tarihli teknik raporda da ocaktaki üretim panolarında kömürün kendiliğinden yanıp yanmadığının tespiti ve dinamit atımları sırasında oluşan yüksek CO emisyonlarının belirlenmesi amacıyla ocaktaki tüm CO sensörlerine ait verilerin olay öncesi ve sonrası olarak geniş bir zaman aralığında ele alınıp değerlendirildiği, CO değerlerindeki ani artışların genellikle ayaklardaki dinamit atımlarından kaynaklandığı, sürekli olmadığı ve ölçülen çok yüksek değerlerinde zaman içinde düştüğü belirtilmiştir. Ocakta yer alan sabit sensörlerde zaman zaman 2, 3, 4 ve hatta 12 saati bulan CO değerlerinin ortalamasının yasal seviye olan 50 PPM’nin üzerinde seyretmesine rağmen sürekli bir şekilde yükselişini sürdürmemesi veya yasal değerin üzerinde belli bir seviyede sürekli seyrini sürdürmemesi, daha sonra 50 PPM’lik yasal sınırın çok altına düşmesi, kovuşturma aşamasındaki keşif sırasında yapılan jeolojik etütler ve sondajlar sonucunda alınan raporlar, Araştırma Komisyonunca hazırlanan rapor ve 15/8/2016 tarihli bilirkişi raporu ile bu raporu hazırlayan bilirkişilerden alınan ek raporlar dikkate alındığında olaydan önce maden ocağında herhangi bir kömür yangı olmadığı ve olayın U3 bölgesindeki elektrik yada bant arızasından kaynaklı arkın ısınmış ortama eski imalat bölgelerinden basınçla üflenen gazlar ile kaza mahallindeki maddeleri tutuşturmasından kaynaklandığı konusunda tereddüt kalmamıştır.ii. Ha.E.nin anılan ocak içinde hangi görevi aldığı, yetki ve sorumluluklarının neler olduğu şüpheye yer vermeyecek şekilde tespit edilememiştir. Bu sanığın acil durum yöneticisi olduğuna dair somut bir delil bulunmamaktadır.iii. TKİ ve yüklenici Şirket arasında sözleşmeye, bu sözleşmenin ekindeki şartnamelere ve Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Ege Linyitleri İşletmesi Müessese Müdürlüğü Görev, Yetki ve Sorumluluk Yönetmeliği’nin başmühendislerin görev ve yetkiyle ilgili hükümlerine göre A.O. ve E.K.nın sorumlulukları sadece üretime ve teslime ilişkin değildir. Aksine söz konusu sanıklar, yüklenici Şirketin ocaktaki kömür çıkarma faaliyetlerini yakından takip edip sözleşmeye ve projelere uygun olup olmadığını denetlemekle yükümlüdür. Bu nedenle sahadaki çalışmaların projeye ve ilgili mevzuata göre yapılıp yapılmadığı konusundaki denetim yükümlülüklerini yerine getirmeyen A.O. ve E.K. olayın meydana gelmesinde bilinçli taksir derecesinde kusurludur. Bununla birlikte ELİ’de görevli olup A.O. ile E.K.nın alt biriminde görev yapan kontrol mühendisleri, kazanın yaşandığı maden ocağında denetim yapma konusunda öncelikli olarak görevli değildir.iv.G., R., A.Ç. ve İ.A. iş kolundaki çalışma usul ve şartlarına aykırı şekilde gerçekleştirilen hızlı ve sürekli kömür çıkarma faaliyetlerinin işçilerin iş sağlığı ve güvenliği açısından yüksek risk oluşturduğunu ve dönülmez sonuçlara yol açabileceğini bildikleri hâlde muhtemel tehlikeli neticeleri göze alıp kabullenmiştir. Zira sanıklar yüklenici Şirketin karar alma sürecinde yer almakta ve pozisyonları gereği ocak içindeki yüksek riskleri bilmektedir. Bu nedenle “Olursa olsun.” düşüncesi ile hareket ederek yüksek risk içeren faaliyetlerine uzun süre devam eden sanıklar G., R., A.Ç. ve İ.A. olası kastla öldürme suçundan 301 kez, olası kastla yaralama suçundan 162 kez mahkûm edilmelidir. Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığı (Yargıtay Başsavcılığı) 8/1/2021 tarihinde, somut olayda olası kast koşulları oluşmadığı gerekçesiyle Temyiz Dairesince verilen karara itiraz etmiştir. Bu arada Temyiz Dairesinde görevli beş yüksek hâkimden üçü değişmiştir. Yeni gelen üyeler öncesinde Bakanlık ve/veya Hâkimler ve Savcılar Kurulunda görev yapmıştır. Temyiz Dairesi 18/1/2021 tarihinde oyçokluğu ile Yargıtay Başsavcılığının itirazını kabul edip sanıklar G., R., A.Ç. ve İ.A. hakkında verilen bozma kararını kaldırmış; yeniden yaptığı incelemede İstinaf Dairesinin R., A.Ç. ve İ.A. ile ilgili hükümlerine yönelik temyiz taleplerini reddetmiş ancak G.nin eylemini bilinçli taksirle gerçekleştirdiği gerekçesiyle İstinaf Dairesinin G. hakkında verdiği hükmü bozmuştur. Temyiz Dairesine göre G., devraldığı ocaktaki yangın riskinin yüksek olduğunu bilmesine rağmen ocaktaki üretim miktarına odaklanarak üretilen kömür miktarının 2,5 katına çıkarılmasını sağlamış ve iş güvenliği önlemleri ile ocağın alt yapısının iyileştirilmesine ilişkin herhangi bir girişimde bulunmamıştır. Bilinçli taksir uygulamasına konu edilen S panosunda ikinci hava galerisinin yapılması hususu, öngörülebilir neticeyi engelleyici tedbirlerden yalnızca biridir. Temyiz Dairesinin 30/9/2020 tarihli kararının isabetli olduğu gerekçesiyle 18/1/2021 tarihli karara muhalif olan iki üye 30/9/2020 tarihli kararda imzası bulunan üyelerdendir. Başvurucu 9/4/2021 tarihinde işbu başvuruyu yapmıştır. Bireysel başvuru öncesinde başvurucu, ceza yargılaması sürecine katılan sıfatıyla iştirak edip beraat kararlarının yerinde olmadığı ve kusurluluğun türü konusunda hata edilerek eksik ceza tayin edildiği gerekçesiyle istinaf ve temyiz başvurularında bulunmuştur. Başvurucu temyiz talebine ilişkin dilekçesinde temyiz incelemesinin duruşmalı yapılmasını talep etmiştir. Temyiz Dairesince verilen bozma kararına uyan Ceza Mahkemesi 16/6/2021 tarihinde, G.nin bilinçli taksirle birden fazla kişinin ölümüne ve yaralanmasına neden olma suçundan sonuç olarak 20 yıl hapis cezasıyla, A.O. ile E.K.nın aynı suçtan neticeten 12 yıl 6 ay hapis cezasıyla cezalandırılmalarına, Ha.E.nin beraatine karar vermiştir. Bazı katılanlar, vekilleri aracılığıyla Temyiz Dairesine gönderdikleri bir dilekçe ile 30/9/2020 tarihli karardan sonra Temyiz Dairesinde üye olarak görevlendirilen üç yüksek hâkimin reddini istemiştir. İddialarına göre sözü edilen yüksek hâkimler yargıya yapılmış en açık siyasi müdahalelerden birinin başaktörleridir. Hâkimin reddi talebi Temyiz Dairesinin 31/3/2022 tarihli kararıyla reddedilmiştir. Temyiz Dairesi 4/4/2022 tarihinde oyçokluğuyla G. ve Ha.E. hakkında kurulan hükümleri doğrudan, A.O. ve E.K. hakkında kurulan hükümleri ise güvenlik tedbirleriyle ilgili kısımları düzelterek onamıştır. Karara muhalif kalan üyeler 18/1/2021 tarihli karara da muhalif olan üyelerdir. Mahkûmiyetlerine karar verilen sanıklardan G. 19/5/2014-18/4/2019, A.G.Ç. 19/5/2014-17/10/2017, Y.K. 18/5/2014-25/12/2015, H.K. 19/5/2014-25/12/2015 tarihleri arasında, E.E. ise 18/5/2014-30/9/2020 tarihleri arasında tutuklu kalmıştır. Kovuşturma süresince tutuklu yargılanan sanıklardan A.Ç. 18/5/2014, R. 19/5/2014, A.Ç. ise 2/6/2014 tarihinde tutuklanmıştır.