Danıştay 10. Daire Başkanlığı 2020/5036 E. , 2024/4391 K. "İçtihat Metni" T.C. D A N I Ş T A Y ONUNCU DAİRE Esas No : 2020/5036 Karar No : 2024/4391 DAVACI : … Başkanlığı VEKİLİ : Av. … DAVALILAR : 1- … Bakanlığı / ANKARA VEKİLLERİ : Huk. Müş. Av. … Av. … 2- … Başkanlığı VEKİLİ : Av. … DAVANIN_KONUSU : 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, 1.5.1. maddesinin 3. fıkrasının, 1.5.1.A-1 maddesinin 1. fıkrasındaki "Doğrudan veya" i
Danıştay 10. Daire Başkanlığı 2020/5036 E. , 2024/4391 K. "İçtihat Metni" T.C. D A N I Ş T A Y ONUNCU DAİRE Esas No : 2020/5036 Karar No : 2024/4391 DAVACI : … Başkanlığı VEKİLİ : Av. … DAVALILAR : 1- … Bakanlığı / ANKARA VEKİLLERİ : Huk. Müş. Av. … Av. … 2- … Başkanlığı VEKİLİ : Av. … DAVANIN_KONUSU : 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, 1.5.1. maddesinin 3. fıkrasının, 1.5.1.A-1 maddesinin 1. fıkrasındaki "Doğrudan veya" ibaresinin, 1.5.1.B-1 maddesinin (b) bendinin 6. fıkrasının, 1.5.2 maddesinin 1. fıkrasındaki "doğrudan veya" ibaresinin, 1.8 maddesinin, 1.8.1 maddesinin, 1.8.2 maddesinin, 1.8.3 maddesinin, 1.8.4 maddesinin, 1.9.1 maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesinin, 1.9.4 maddesinin, 2.2 maddesinin 6. fıkrasının ikinci cümlesinin, 2.2 maddesinin 8. fıkrasının, 2.2.1.A maddesinin 2. cümlesinin, 2.2.2.C maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesinin, 2.3 maddesinin 1. fıkrasının son cümlesinin, 2.3 maddesinin 3. fıkrasında yer alan "ve Kurumca kabul edilmesi" ibaresinin, 2.3 maddesinin 6. fıkrasının, 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.1 maddesinin 2. fıkrasında yer alan " Reçetelerde teşhis bilgilerinin yer alması zorunludur. SUT eki Teşhis Kısaltmaları Listesinde (EK-4/Ç) yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır." ibaresinin, 4.1.3 maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.4 maddesinin 04/05/2013 tarih ve 28367 Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değişik 5. fıkrasında yer alan "en fazla 1 kutu" ibaresinin, 4.2.38 maddesinin 2., 3. ve 4. fıkralarının, 6.2 maddesinin 1. fıkrasının, Tebliğin ekleri EK-4/A'nın, EK-4/B'nin, EK-4/C'nin, EK-4/D'nin tümünün, EK-4/E' de yar alan "UH-P" ibaresinin, "K-AB(Pnömonide KY, diğer endikasyonlarında, siprofloksasin, ofloksasin ve co-trimoksazole dirençli olduğunu gösteren kültür sonucuna göre kullanılır.)" ibaresinin, pantoprazol için "20 Mg. formlarının H. pylori endikasyonunda kullanılmaması ve diğer endikasyonlarında günde en fazla 2x1 dozda kullanılması" ibaresinin, üre içeren preperatlar için "Cilt hastalıkları uzmanı (Sadece ihtiyozis veya kseroderma veya kserosis kutis Endikasyonlarında ödenir)" ibaresinin ve H.Pylori eradikasyon tedavi paketi için "Yılda 14 günlük tedaviyi geçmeyecek şekilde iç hastalıkları ve genel cerrahi uzman hekimlerince reçetelenir." ibaresinin iptali ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 68. maddesinin 2., 4. ve 7. fıkraları ile 73. maddesinin 2. fıkrasının ilk iki cümlesinin ve 7. fıkrasının iptali istemiyle Anayasa Mahkemesine başvurulması istenilmektedir. DAVACININ_İDDİALARI_ : Dava konusu düzenlemelerin, sağlık hizmetine ulaşma, sağlık hizmetini zamanında ve gerektiği kadar alma hakkının özünü zedelediği, dayanak üst normlara aykırı olduğu, sebep ve amaç unsurlarına aykırı olduğu ileri sürülmektedir. DAVALILARIN_SAVUNMASI : Dava konusu düzenlemelerin üst norma, hukuka, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır. DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ : … DÜŞÜNCESİ : Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunun bozma kararı üzerine bozulan kısım hakkında davanın reddine karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir. DANIŞTAY SAVCISI : … DÜŞÜNCESİ : Dava; Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi Başkanlığı tarafından, 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1. maddesinin 3. fıkrasının, 1.5.1.A-1 maddesinin 1. fıkrasındaki "Doğrudan veya" ibaresinin, 1.5.1.B-1 maddesinin (b) bendinin 6. fıkrasının, 1.5.2 maddesinin 1. fıkrasındaki "doğrudan veya" ibaresinin, 1.8 maddesinin, 1.8.1 maddesinin, 1.8.2 maddesinin, 1.8.3 maddesinin, 1.8.4 maddesinin, 1.9.1 maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesinin, 1.9.4 maddesinin, 2.2 maddesinin 6. fıkrasının ikinci cümlesinin, 2.2 maddesinin 8. fıkrasının, 2.2.1.A maddesinin 2. cümlesinin, 2.2.2.C maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesinin, 2.3 maddesinin 1. fıkrasının son cümlesinin, 2.3 maddesinin 3. fıkrasında yer alan "ve Kurumca kabul edilmesi" ibaresinin, 2.3 maddesinin 6. fıkrasının, 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.1 maddesinin 2. fıkrasında yer alan " Reçetelerde teşhis bilgilerinin yer alması zorunludur. SUT eki “Teşhis Kısaltmaları Listesi” nde (EK-4/Ç) yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır." ibaresinin, 4.1.3 maddesinin 2. fıkrasının, 4.1.4 maddesinin 04/05/2013 günlü, 28367 Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değişik 5. fıkrasında yer alan "en fazla 1 kutu" ibaresinin, 4.2.38 maddesinin 2., 3. ve 4. fıkralarının, 6.2 maddesinin 1. fıkrasının, Tebliğin ekleri EK-4/A'nın, EK-4/B'nin, EK-4/C'nin, EK-4/D'nin tümünün, EK-4/E' de yar alan "UH-P" ibaresinin, "K-AB(Pnömonide KY, diğer endikasyonlarında, siprofloksasin, ofloksasin ve co-trimoksazole dirençli olduğunu gösteren kültür sonucuna göre kullanılır) " ibaresinin, pantoprazol için "20 Mg. formlarının H. pylori endikasyonunda kullanılmaması ve diğer endikasyonlarında günde en fazla 2x1 dozda kullanılması" ibaresinin, üre içeren preperatlar için "Cilt hastalıkları uzmanı (Sadece ihtiyozis veya kseroderma veya kserosis kutis Endikasyonlarında ödenir)" ibaresinin ve H.Pylori eradikasyon tedavi paketi için "Yılda 14 günlük tedaviyi geçmeyecek şekilde iç hastalıkları ve genel cerrahi uzman hekimlerince reçetelenir." ibaresinin iptali istemiyle açılmıştır. 24.3.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1. maddesinin dava konusu edilen 3. fıkrası "Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca karşılanabilmesi için sağlık hizmetinin, acil müdahale edilmemesi halinde uzuv kaybı ve/veya vücut fonksiyonunu kaybetmesine sebep olacak durumlar nedeniyle alınmış olması ve bu durumun Kurumun inceleme birimince kabul edilmesi gereklidir. Söz konusu durumlar dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz." iken 18/1/2016 tarihli 29597 sayılı R.G'de yayımlanan değişiklik ile "Acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir." şeklinde değiştirilmiş ise de; acil olup olmadığı hususunda karar verme yetkisinin Kurumda olması hususunda değişiklik olmadığından esasının incelenmesi gerekmektedir. "Acil sağlık hizmetleri" başlıklı 2.3. nolu maddenin 1. fıkrasının dava konusu son cümlesinde "Ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince yeşil alan muayenesi olarak değerlendirilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri karşılanmaz" hükmü ile aynı maddenin 3. fıkrasındaki "Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna SUT’un 1.7 maddesinde tanımlanan acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan sağlık giderleri; acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurumca kabul edilmesi şartıyla karşılanır." hükmü ve 6. fıkrasındaki "Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri “hizmet başına ödeme yöntemi" esas alınarak kişiler adına manuel olarak fatura edilir. Ancak kişilerce sağlık hizmet bedelinin Kurum tarafından ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenmesinin talep edilmesi halinde kişilerin yazılı muvafakati alınarak fatura ile birlikte Kuruma gönderilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere veya sağlık hizmeti sunucusuna ödenir." hükmü; 1.5.1 nolu maddesin 3. fıkrasıyla birlikte incelendiğinde; Acil durumlar; Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan hiç beklenmedik anlarda karşımıza çıkabilecek hastalıklar ve kaza halleri olarak kabul edilmektedir. Sigorta özel ve genel şartları gereği standart istisnalar arasında yer almayan ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile tıbbi veya cerrahi tedavi gerektirdiğini belirten haklı bir görüşe yol açan durumlarda sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak tanımlanır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tanımlanmış olan ve acil durum olarak değerlendirilen haller: 1) suda boğulma, 2) trafik kazası, 3)terör, sabotaj, kurşunlama, bıçaklama, kavga v.b., 4) tecavüz, 5) yüksekten düşme, 6) Ciddi iş kazaları, uzuv kopmaları, 7) elektrik çarpması, 8) donma, soğuk çarpması, 9) Isı çarpması, 10) ciddi yanıklar, 11) Ciddi göz yaralanmaları, 12) Zehirlenmeler, 13) Anafilaktik şok, 14) Omurga ve alt - üst ekstremite kırıkları, 15 ) Kalp krizi, hipertansiyon krizleri, 16) Akut solunum problemleri, 17) Şuur kaybına neden olan her türlü organik kusur, 18) Ani felçler, 19) Ciddi genel durum bozukluğu, 20) Yüksek ateş (39.5 °C ve üzeri), 21) Diabetik ve üremik koma, 22) Genel durum bozukluğunun eşlik ettiği dializ hastalığı, 23) Akut batın, 24) Akut masif kanamalar, 25) Menenjit, (beyni saran zarların iltihabıdır), 26) Renal kolik; şeklinde sayılmıştır. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun "Finansmanı Sağlanacak Sağlık Hizmetleri ve Süresi" başlıklı 63. maddesinin (b) fıkrasında, "acil hizmetler" finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılmıştır. Aynı Yasanın "Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemi ve Sağlık Giderlerinin Ödenmesi" başlıklı 73. maddesinde ise, acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından, kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin, 72. madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödeneceği öngörülmüştür. Aynı Kanunun "Kimlik tespiti ve acil haller" başlıklı 71. maddesinin son fıkrasındaki düzenleme uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumuna verilen yetki çerçevesinde düzenlenmiş olan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 42. maddesinde "Acil hâller"in; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olduğu, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetlerinin acil sağlık hizmeti olarak kabul edileceği kurala bağlanmıştır. 11/05/2000 günlü, 24046 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğin 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri ; acil hastalık ve yaralanma hallerinde, konusunda özel eğitim almış ekipler tarafından, tıbbi araç ve gereç desteği ile olay yerinde, nakil sırasında, sağlık kurum ve kuruluşlarında sunulan tüm sağlık hizmetleri olarak tanımlanmış olup; 15. maddesinde de, acil servislerin malzeme, personel, hizmet kıstasları, fizikî şartları ve diğer hususların Bakanlıkça belirleneceği düzenlenmiştir. Bu madde hükmü doğrultusunda 16/10/2009 günlü, 27378 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin "Tanımlar" başlıklı 4. maddesinde acil sağlık hizmetleri, ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri beklenmeyen durumlarda oluşan sağlık sorunlarında sakatlık ya da ölümden korunması amacıyla hastanın, acil serviste görevli sağlık personeli tarafından tıbbi araç ve gereç desteği ile değerlendirilmesi ve tanısının konulması, tıbbi müdahale ve tedavinin yapılması için yataklı sağlık tesislerinde sunulan hizmet şeklinde tanımlanmıştır. Aynı maddede renk kodlaması ise, acil servislerde triyaj işlemi sırasında acil hastaların öncelik sırasının belirlenmesi amacıyla kırmızı, sarı ve yeşil renk şeklinde uygulanan kodlama şeklinde tanımlanmıştır. Aynı Tebliğin Ek/7 maddesinde “Yeşil alan” kavramı “Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar (Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı, aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü, genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti, basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler, kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar) şeklinde tanımlanmıştır. Dava konusu 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.7 maddesinde "Acil hal"; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olarak tanımlanmış, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri de acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmiştir. Yukarıda bahsi geçen hükümler birlikte değerlendirildiğinde; acil hallerde alınan sağlık hizmetleri bedellerinin, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınsa dahi, 5510 sayılı Kanun kapsamında Kurumca karşılanacağı sonucuna ulaşılmaktadır. Ancak "acil hal" olup olmadığının değerlendirmesinin; hastanın o andaki durumuna göre müdahaleyi yapan doktorun tespiti yeterli görülmeyerek Kuruma bırakılması özel sağlık hizmet sunucularının acil hasta olarak başvuranlara müdahaleden kaçınmaları sonucunu doğurabileceği görülmekte olup; Anayasa'da sosyal bir hak olarak düzenlenen sağlık hakkına ulaşmayı engelleyeceğinden hukuka uygun olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Diğer taraftan; Kurumla sözleşmesi olmayan sağlık kuruluşunun hizmet bedeli Kurum tarafından belirlenemeyeceğinden, sağlık kuruluşu belirlediği hizmet bedelini tam olarak hastadan tahsil edecek ancak, acil sağlık hizmetini sunan sözleşmesiz sağlık sunucusuna ödenecek sağlık hizmet bedelinin "hizmet başına ödeme yöntemine" göre saptanan bedelle sınırlı tutulması nedeniyle hastaya ayrıca bir külfet yükleyecek ve hasta Kurumdan hizmet başına ödeme yöntemine göre sınırlanan rakamla sınırlı bir ödeme alacaktır ki bu durum da hukuka aykırıdır. "Hasta kabul işlemleri" başlıklı 1.5.1.A-1 maddenin 1. fıkrasının; "Doğrudan veya sevkli müracaatlar kabul edilir." ile "Genel sağlık sigortası kapsamındaki diğer kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri" başlıklı 1.5.2. maddenin 1. fıkrasının; "Kişiler, SUT’ta belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum ile sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler. " hükümlerindeki "doğrudan veya" ibaresi ile Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca hasta kabulün düzenlendiği 1.5.1.B-1. maddenin b/6. bendindeki; "Kurum ile götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına yapılan müracaatlar"ın doğrudan müracaatlar başlığı altında düzenlenmesine gelince; Anılan hükümlerle çok basit rahatsızlıklarda dahi sevke gerek olmadan 2. ve 3. basamak sağlık sunucularına ve Kurum ile götürü bedel üzerinden sözleşme imzalamış 3. Basamak sağlık hizmeti sunucularına doğrudan başvuru imkanı getirilmiştir. 5510 Sayılı Yasanın "Hizmet basamakları ve sevk zinciri" başlıklı 70 maddesinde;"Bu Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenir. Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alır. Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır. (Ek cümle: 17/1/2012-6270/10 md.) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentlerinde sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından belirlenir" hükmü getirilirken sağlık harcamalarındaki artışı aşağı çekebilmek ve 1. basamak sağlık hizmeti sunucularını desteklemek amaçlandığı halde iptali istenilen düzenleme ile yasa hükmünün amacına aykırılık yaratılmış olup hukuka uyarlık bulunmamaktadır. Katılım payına ilişkin iptali istenilen maddelere gelince; "Katılım payı" başlıklı 1.8, "Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı" başlıklı 1.8.1, "Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı" başlıklı 1.8.2, "Tıbbi malzeme katılım payı" başlıklı 1.8.3 ve "Yardımcı üreme yöntemi katılım payları" başlıklı 1.8.4 nolu maddelerde; muayenelerde sağlık kurumunun basamağına ve kamu yada özel olmasına göre ayakta tedavi ilaçları için ve yardımcı üreme yöntemlerinde farklı bir usulde katılım payı alınması ve bu payların da eczaneler ve optikçilerce tahsili düzenlenmiştir. 5510 Sayılı Yasanın "Katılım payı alınması" başlıklı 68 maddesinde de; "63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi b) (Değişik: 25/6/2009-5917/40 md.) Vücut dışı protez ve ortezler c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar d) (Ek: 25/6/2009-5917/40 md.) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri (Değişik ikinci fıkra: 17/1/2012-6270/9 md.) Katılım payı, birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için 2 Türk Lirası olarak uygulanır. Katılım payı, (b) ve (c) bentlerindeki sağlık hizmetleri için gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenir. (Ek cümle: 1/3/2012-6283/2 md.) Yukarıdaki (b) ve (c) bentleri kapsamına giren sağlık hizmetlerinden alınacak katılım payını % 1’e kadar indirmeye, Kurumun teklifi üzerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı yetkilidir. Ayrıca Kurum, birinci fıkranın (c) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinde, aile hekimlerince yazılan reçeteler dâhil olmak üzere reçetede yer alan üç kaleme/üç kutuya kadar ilaç/ilaçlar için 3 Türk Lirası, ilave her bir kalem/kutu ilaç için 1 Türk Lirası olmak üzere katılım payı uygulamaya yetkilidir. Katılım payına ilişkin kutu hesabında enjektable formlar, serum ve beslenme ürünleri ile Kurum tarafından belirlenecek ilaçlar dikkate alınmaz. Kurum, birinci fıkranın (a) bendi gereği belirlediği katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkranın (a) bendi için belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunun yer aldığı basamak, sağlık hizmeti sunucusunun resmi ve özel sağlık hizmeti sunucusu niteliğinde olup olmaması, önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı gibi hususları göz önünde bulundurarak on katına kadar artırmaya ve sağlık hizmeti sunucuları için farklı belirlemeye yetkilidir. Birinci fıkranın (d) bendinde belirtilen sağlık hizmetleri bedelinin % 1’ine kadar katılım payı alınabilir. % 1’ine kadar tespit edilen katılım payını almamaya, yarısına kadar indirmeye Kurum yetkilidir. Kurum, bu fıkrada belirtilen 1 Türk Lirası, 2 Türk Lirası ve 3 Türk Lirasını, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranına kadar her yıl artırmaya yetkilidir. (Mülga üçüncü fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.) (Değişik dördüncü fıkra: 25/6/2009-5917/40 md.) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin birinci fıkranın (b) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75’ini, (d) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı ise bir takvim yılında asgari ücret tutarını geçmemek kaydıyla her bir yatarak tedavi için asgari ücretin dörtte birini geçemez. (Değişik beşinci fıkra: 10/9/2014-6552/47 md.) 63 üncü maddenin birinci fıkrasının (e) bendi gereğince sağlanan ve bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması nedeniyle yapılacak yardımcı üreme yöntemi tedavisi dışındaki, yardımcı üreme yöntemi tedavisinde katılım payı ilk denemede %30, ikinci denemede %25, üçüncü denemede %20 oranında uygulanır. Ancak katılım payında dördüncü fıkra gereği uygulanan üst limit dikkate alınmaz. 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir. (Değişik yedinci fıkra: 25/6/2009-5917/40 md.) Katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile diğer kurum ve kuruluşlar aracılığı ile tahsile ve katılım paylarının ödenme usulünü belirlemeye Kurum yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir. (Değişik sekizinci fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.) Katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınır. Katılım paylarının ödenme usulleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir." hükmü getirilmiş ve iptali istenilen yukarıda belirtilen tebliğ hükümleri bu maddeye uygun ise de; yasa hükmü aşağıda belirtilen gerekçelerle Anayasa'ya aykırı olup; iptali için Anayasa Mahkemesi'ne götürülmesi gerekmektedir. Uluslararası Çalışma Örgütü'nün, Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına İlişkin 102 Sayılı Sözleşmesi'nin 10. maddesinde, sağlık yardımından faydalananlar veya bunların aile reislerinin hastalık halinde yapılacak sağlık yardımı masraflarına iştirak edebileceği belirtilmiş olup; katılım payına ilişkin yasa hükmünün iptali için E:2006/111 esas sayıda açılan davada Anayasa Mahkemesince "sağlık yardımı masraflarına iştirakin ilgiliye ağır bir yük getirmeyecek şekilde tespit edilmesi gerektiği" vurgulanmıştır. Ülkemizdeki katılım payı uygulamasında; ilk başta bu ilkeye uygunluk mevcut iken 2008, 2009, 2012 ve 2014 yıllarında yasada yapılan değişikliklerle katılım payını artırmada Kurumun inisiyatifi genişletilmiş, katılım payının belirlenmesine ilişkin ölçütler belirsizleşmiş, sağlık hizmetinin her adımından ayrı katılım payı alınmak suretiyle toplamda çok önemli tutarlar tahsil edilmeye başlanmış ve bu nedenlerle kamu hastanelerinde dahi tedavisini tamamlayamayan hastaların mevcudiyeti artmıştır. Diğer taraftan, katılım payının hastanın kabulü sırasında alınmayıp eeczanelerde ve optikçilerde tahsilatın yapılması, durumu iyice karıştırmakta olup hangi kurum ve hangi tedavi için ne kadar ödediğini bilemeyen kişi çoğu kez reçetesini işleme koydurmadan ilacını almak zorunda kalmakta ve sanki katılım payını eczane yada optikçi kendi adına alıyormuş gibi bir algı yaratılarak insanlar yanıltılmaktadır. Bu durumda; yukarıda yazılı yasa hükmü Anayasanın "sosyal hukuk devleti" ilkesini düzenleyen 2. maddesi, Devletin temel amaç ve görevlerini düzenleyen 5. maddesi, sağlık hizmetleri ve çevrenin korunmasını düzenleyen 56. maddesi ve sosyal güvenlik hakkını düzenleyen 60 maddesine aykırılık oluşturmakta olup; önce yasa hükmünün ve akabinde dava konusu tebliğ hükümlerinin iptali gerekmektedir. " İlave ücret alınması" başlıklı 1.9.1 nolu maddesine gelince; İptali istenilen 1. fıkra "Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alabilir." iken 18.03.2014 tarih ve 28945 sayılı R.G'de yayımlanan değişiklik ile "1)İlave ücret alınması uygulamasında; a) Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca; Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla kişilerden ilave ücret alınabilir." şeklinde düzenlenmiş ise de iptali istenilen kısım aynen korunduğundan işin esasının incelenmesi gerekmektedir. Otelcilik hizmetlerinde ilave ücret uygulamasına ilişkin 1.9.4. maddede ise; (1) Sözleşmeli/protokollü sağlık kurumları, asgari banyo, TV ve telefon bulunan; 2 yataklı odalarda sundukları otelcilik hizmetleri için SUT eki EK-2/B Listesinde 510.010 kod ile yer alan “Standart yatak tarifesi” işlem bedelinin 1,5 katını, tek yataklı odalarda ise 3 katını geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir. Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti için ise en fazla SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan “Gündüz yatak tarifesi” işlem bedelinin 3 katına kadar ilave ücret alınabilir. SUT eki (Değişik ibare: RG-12/11/2013-28819) EK-1/C Listesinde yer alan istisnai sağlık hizmetlerinde otelcilik hizmetleri için ayrıca ilave ücret uygulanmaz" hükmü getirilmiştir. 5510 Sayılı Yasanın "Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi" başlıklı 73. maddesinin ikinci fıkrasında; "Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu yetkilidir." hükmü getirilmiş ve yukarıda yazılı iki madde bu hükme uygun ise de; anılan yasa maddesinin uygulaması sonucunda "sosyal devlet" ilkesi bir tarafa bırakılarak alınan ilave ücretler, sağlık hizmet bedelinin %80 - %90'ı olarak belirlenmiş ve sanki maaş ve ücretlerden sosyal güvenlik primi kesilmiyor ve katılım payı alınmıyor gibi bir saikle neredeyse sağlık hizmetinin tümüyle paralı hale getirilmesi sonucu ortaya çıkmıştır ki; Anayasanın yukarıda yazılı 2, 5, 56 ve 60. maddelerine aykırı olup iptali için Anayasa Mahkemesi'ne götürülmesi ve akabinde de dava konusu tebliğ hükümlerinin iptali gerekmektedir. "Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemleri ve ödeme kuralları" başlıklı 2.2. maddenin 6. fıkrasının ikinci cümlesi "İş yeri hekimleri veya birden fazla iş yerine hizmet veren ortak sağlık birimlerince sadece yetkili oldukları iş yerlerinde hizmet akdi ile çalıştırılanlara, bu iş yerlerinin kamu kurumu niteliğinde olması halinde ise o iş yerinde hizmet akdiyle çalıştırılanlar ile birlikte 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılan sigortalılara da SUT ve eki listelerde yer alan usul ve esaslar dâhilinde reçete edilmiş ilaç bedelleri Kurumca karşılanır." iken 26/9/2013 tarih ve 28777 sayılı R.G.'de yayımlanan değişiklik ile "İş yeri hekimleri veya birden fazla iş yerine hizmet veren ortak sağlık birimlerince sadece yetkili oldukları iş yerlerinde; 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerinde sayılan sigortalılara, bu iş yerlerinin kamu kurumu niteliğinde olması halinde ise, bu sigortalılara ek olarak, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılan sigortalılara da SUT ve eki listelerde yer alan usul ve esaslar dahilinde reçete edilmiş ilaç bedelleri Kurumca karşılanır." şeklinde düzenlenerek reçete düzenlemedeki sınır davacı iddiaları doğrultusunda genişletilmiş olduğundan ve aynı maddenin 8. fıkrası, 24/12/2014 tarih ve 29215 sayılı R.G'de yayımlanan değişiklik ile mülga edildiğinden esası hakkında karar verilmesine gerek kalmamıştır. 2.2.1.A - "Birinci basamak sağlık kuruluşları" başlıklı maddesindeki "(1) Birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki ayakta tedavilerde, her başvuru için 11 (on bir) TL ödeme yapılır. Hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde ise sadece 5 (beş) TL ödeme yapılır." hükmünün ikinci cümlesinin ve "Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar" başlıklı 2.2.2.C maddesinin 1. fıkrasının "Tanı veya tedaviye yönelik işlem sonrasında hastada komplikasyon ortaya çıkması durumunda, komplikasyona ait sağlık hizmetlerinin bedelleri aynı sağlık hizmeti sunucusunca %10 indirimli olarak hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır. "şeklindeki ilk cümlesinin iptali istemine gelince; Hastanın bir üst sağlık kurumuna sevki ancak; hastanın daha ileri bir tanı ve tedaviye ihtiyaç duyulması halinde uygulanan bir yöntem olup; hastanın ihtiyacı olan tedavi hizmetinin en uygun yerde yapılması için gereken önlemler alınması gerekirken; hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevkini gerektiren tıbbi zorunluluk bir tarafa bırakılarak ödenecek hizmet bedelinde kesintiye gidilmesi hukuka aykırıdır. Komplikasyon ise; bünyesinde risk taşıyan sağlık hizmetinin sunumu sırasında herhangi bir kasıt ya da ihmal yahut istem sonucu olmayan ve tıbben öngörülmesi olanaklı bulunmayan bir durumdur. Yani tüm özen ve dikkat gösterilse dahi komplikasyon kaçınılmaz olabileceğinden, buna yönelik sağlık hizmet bedelinin de tamamının karşılanması gerekmekte olup; dava konusu kısımda hukuka uyarlık bulunmamaktadır. "Organ ve doku nakli" başlıklı 2.4.2.A numaralı maddenin 2. fıkrasında; "Kurumca sağlık yardımları karşılanmayan alıcı durumundaki kişilere, kapsam bölümünde yer alan kişilerin organ veya doku vericisi olması halinde bu işlemlere ait bedeller karşılanmaz." hükmü getirilmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda, sigortalı kişiyle ilgili hastanede yapılan operasyon ve tedavi giderlerinin bütününün sigorta kapsamı içinde olduğu kabul edilmiş, organ ve doku vericisi durumundaki ilgililerle ilgili herhangi bir sınırlandırmaya yer verilmemiştir. Organ veya doku vericisi sigortalının nakil nedeniyle ortaya çıkan operasyon ve tedavi giderlerinin, alıcının sigortalı olmaması halinde karşılanamayacağına ilişkin hüküm, sosyal güvenlik hakkını herhangi bir yasa hükmüne dayanmadan sınırlandırması nedeniyle hukuka aykırı bulunmaktadır. "Ayakta tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi" başlıklı 4.1.1 nolu maddenin 2. fıkrasındaki; "Reçetelerde teşhis bilgilerinin yer elması zorunludur. SUT eki “Teşhis Kısaltmaları Listesi”nde (EK-4/Ç) yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır. Reçetede yazılı ilacın/ilaçların yan etkilerini önlemek ve/veya tedaviyi desteklemek amacıyla reçete edilen ilaçlar için ayrıca teşhis aranmayacaktır." hükmünün ilk iki cümlesinin iptali istenilmektedir. Hasta Hakları Yönetmeliğinin 5. maddesinin f bendinde, hastanın hayatına ilişkin gizliliğe dokunulamayacağı temel ilkeler arasında sayılmış; 21. maddesinde "Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esastır. Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de edebilir. Her türlü tıbbi müdahale, hastanın mahremiyetine saygı gösterilmek suretiyle icra edilir. Mahremiyete saygı gösterilmesi ve bunu istemek hakkı; a) Hastanın, sağlık durumu ile ilgili tıbbi değerlendirmelerin gizlilik içerisinde yürütülmesini, b) Muayenenin, teşhisin, tedavinin ve hasta ile doğrudan teması gerektiren diğer işlemlerin makul bırgizlilik ortamında gerçekleştirilmesini, c) Tıbben sakınca olmayan hallerde yanında bir yakınının bulunmasına izin verilmesini, d) Tedavisi ile doğrudan ilgili olmayan kimselerin, tıbbi müdahale sırasında bulunmamasını, e) Hastalığın mahiyeti gerektirmedikçe hastanın şahsi ve ailevi hayatına müdahale edilmemesini, f) Sağlık harcamalarının kaynağının gizli tutulmasını, kapsar. Ölüm olayı, mahremiyetin bozulması hakkını vermez. Eğitim verilen sağiık kurum ve kuruluşlarında, hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olmayanların tıbbi müdahale sırasında bulunması gerekli ise; önceden veya tedavi sırasında bunun için hastanın ayrıca rızası alınır." hükmü ile mahremiyete saygı gösterilmesi ayrıntılı düzenlendiği halde bu düzenlemeye aykırı şekilde reçetede teşhis yazılmasının zorunlu hale getirilmesi hukuka aykırıdır. Kaldı ki; bazı önemli ve bulaşıcı hastalıklar ile salgın hastalıkların ihbarı da yasal zorunluluktur. "İlaç kullanımına esas sağlık raporlarının düzenlenmesi" başlıklı 4.1.3 nolu maddenin 2. fıkrasında; "Sağlık raporlarının düzenlenmesinde, SUT’un 1.10 maddesi dikkate alınacaktır. Bu raporlar, SUT’ta yer alan istisnalar saklı kalmak kaydıyla SUT’un 1.10.1 maddesi doğrultusunda uzman hekim tarafından düzenlenecek olup, SUT’un 1.10.2 maddesine göre düzenlenen sağlık kurulu raporları da geçerli kabul edilecektir. (MEDULA hastane sistemini kullanan sağlık hizmeti sunucuları raporları elektronik ortamda düzenleyecek ve bu raporlar başhekimlik tarafından elektronik ortamda onaylanacaktır.)" hükmü getirilirken pratisyen hekimlerin tanı ve tedavisini yapmakta yetkili oldukları ve uzun süreli ilaç kullanımını gerektiren hastalara, rapor ve reçete düzenleme olanağı tanınmamıştır ki; bu durum, hastaların sık sık uzman hekime gitmek zorunda bırakılmaları suretiyle sağlık hizmetine erişim hakkını zorlaştıracağı gibi, katılım payının çok daha fazla ödenmesi sonucunu doğuracağından hukuka uyarlık bulunmamaktadır. "Reçetelere yazılabilecek ilaç miktarı" başlıklı 4.1.4 nolu maddenin 5. fıkrasının ilk cümlesindeki; " (Değişik:RG-4/5/2013-28637) Hastanın tedavisinde ilk defa reçete edilecek ilaçlar {raporlu olsa dahi) kullanım dozuna göre, bir ayı geçmeyecek sürelerde en fazla 1 kutu ödenir." hükmündeki "en fazla 1 kutu" ibaresi ile Tebliğin eki EK-4/E' de yer alan "13-Diğerleri" bölümünün 6. sırasında yer alan Pantoprazol için "20 Mg. formlarının H. pyiori endikasyonunda kullanılmaması ve diğer endikasyonlarında günde en fazla 2x1 dozda kullanılması” ibaresinin ve H.Pyiori eradikasyon tedavi paketi için "Yılda 14 günlük tedaviyi geçmeyecek şekilde iç hastalıkları ve genel cerrahi uzman hekimlerince reçeteienir" ibaresine gelince; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun'un 1. maddesinde, Türkiye Cumhuriyetinde hekimlik yapmak ve her ne suretle olursa olsun hasta tedavi edebilmek için tıp fakültesinden diploma almanın şart olduğu; 8. maddesinde ise, Türkiye'de hekimlik yapmak için bu Kanun'da gösterilen nitelikleri taşıyanların, genel olarak hastalıkları tedavi hakkının bulunduğu hükme bağlanmak suretiyle, Tıp Fakültesi mezunu hekimlerin hastaları tedavi ve buna bağlı olarak reçete düzenleme yetkisinin kapsamı belirlenmiştir. 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu'na dayanılarak çıkarılan ve 19.2.1960 tarih ve 10436 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tıbbi Deontoloji Tüzüğü'nün 1. maddesinde, tabip ve diş tabiplerinin, deontoloji bakımından uymakla yükümlü oldukları kural ve esasların bu Tüzük'te gösterildiği; 2. maddesinin 1. fıkrasında "Tabip ve diş tabibinin başta gelen vazifesi, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermektir." hükmüne yer verilmiş; aynı maddenin 2. fıkrasında, tabip ve diş tabibinin, hastalar arasında hiçbir ayrım yapmaksızın, muayene ve tedavi hususunda azami dikkat ve özeni göstermekle yükümlü oldukları belirtilmiştir. Aynı Tüzüğün 6. maddesinde de, tabip ve diş tabibinin, sanat ve mesleğini yerine getirirken, hiçbir etki ve nüfuza kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatine göre hareket edeceği; tabip ve diş tabibinin, uygulayacağı tedaviyi belirlemekte serbest olduğu hükme bağlanmıştır. "Tıbbi deontoloji", genel olarak, hekimin hastalarına, meslektaşlarına ve topluma karşı davranışlarını düzenleyen kuralların tümü olarak tanımlanmaktadır. Buna göre hekimin, hastasına uygulayacağı tedaviyi belirlerken mesleki bilgisi ve vicdanı ile hareket edeceği; hastalıklara tanı koyma hakkına sahip olan hekimin, bunun için gerekli bilimsel yollan kullanacağı; tedavi edilen bir hastanın iyileşmesini sağlayacak ilaçların reçete edilmesinin, hastaya uygulanan tedavinin ayrılmaz bir parçası olduğu ve hekimin, o hastalığı tedavi için gerekli ilaçlan reçete etme yetkisinin de bulunduğu sonucuna ulaşılmaktadır. Tebliğin dava konusu edilen bu maddeleri ise; tanıyı koyan ve hastalığın tedavisi için gerekli tedaviyi belirleme hak ve yetkisine sahip olan hekimin söz konusu hak ve yetkisinin kısıtlanması niteliğinde olup, bu haliyle de düzenlemelerde yukarıda değinilen mevzuata ve hukuka uyarlık görülmemiştir. Diğer yandan; 2 antibiyotik ve mide ilacından oluştuğu anlaşılan "H. Pylori eradikasyon tedavi paketi" adındaki setin; Helikobaktel Pylori veya ülser hastalıklarının tedavilerinde, aynı reçeteye 2 çeşit antibiyotik ve 1 mide ilacını yazma yetkisi olan pratisyen hekimlere; aynı ya da benzer ilaçların paketlenmiş şeklindeki setini reçete etmelerinin engellenmesinin hukuki bir gerekçesi ortaya konulmadığından; sadece iç hastalıkları ve genel cerrahi uzmanlarınca reçetelenmesi yolundaki düzenleme hukuka aykırıdır. "Diyabet tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri" başlıklı 4.2.38 nolu maddenin dava konusu; (2). fıkrasında; "Repaglinid (Ek ibare;RG-21/4/2015-29333)33 (kombinasyonları dahil), nateglinid ve diğer oral antidiyabetiklerin kombine preperatları; endokrinoloji, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kardiyoloji ve aile hekimliği uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir." (3). fıkrasında; "Anaiog insülinler, pioglitazon, pioglitazonun oral kombinasyonları veya pioglitazonun insülin ile kombine kullanımları endokrinoloji, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları ve kardiyoloji uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir." (4). fıkrasında; "DPP-4 antagonistleri (sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin) ve DPP-4 antagonistlerinin diğer oral antidiyabetiklerle kombine preperatları; metformin ve/veya sülfonilürelerin maksimum tolere edilebilir dozlarında yeterli glisemik kontrol sağlanamamış hastalarda; endokrinoloji uzman hekimleri ile üniversite ve eğitim ve araştırma hastanelerinde ise iç hastalıkları uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporu ile tüm hekimlerce reçete edilebilir." hükmü getirilmiştir. Ülkemizde oldukça sık ve yaygın bir hastalık olan diyabetin; Sağlık Bakanlığının 2003 Yılı Tanı ve Tedavi Protokolünde 1. basamakta tanısı konulabilen ve tedavisi yapılabilen hastalıklar arasında sayılmasına rağmen; bu tedavide kullanılan ilaçların raporunun ve reçetesinin yukarıdaki hükümlerle 1. basamak hekimlerince düzenlenmesinin engellenmesi; hastanın sağlık hizmeti ve tedaviye erişimimi güçleştirecek ve tedavi masraflarını (katılım payı gibi) da artıracağından hukuka aykırıdır. "Duyurular" başlıklı 6.2 nolu maddenin 1. fıkrasında; "Kurumun her turlu duyuruları Kurumun resmi internet sitesinde yayınlanır." hükmü İle Tebliğ'in eki EK-4/A, EK-4/B, EK-4/C ve EK-4/D'nin iptali istemine gelince; 5510 Sayılı Yasanın 72. maddesinin 2. fıkrasında; Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararlarının Resmi Gazetede yayımlanması zorunluluğu getirilmiş olup; Tebliğde yapılacak tüm değişikliklerin de aynı şekilde Resmi Gazetede yayımlanması gerekirken bu mahiyetteki bazı değişikliklerin "duyuru" adı altında Kurumun internet sitesinde yayınlanmasını sağlamaya yönelik olarak düzenlendiği anlaşılan 6.2 nolu maddenin 1. fıkrasında üst hukuk normuna uyarlık bulunmamaktadır. Bahse konu Tebliğin yayımlandığı 24.03.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete'ye bakıldığında; 1.8.2.,1.8.5, 4.1.4, 4.1.5, 4.1.6, 4.1.9 numaralı maddelerde atıf yapılan EK:4/A, 4/B, 4/C ve 4/D numaralı eklerin aynı şekilde yayımlanması gerekirken yayımlanmamış olduğu görülmekte olup; yukarıda yazılı üst hukuk normuna aykırılık teşkil etmektedir. Tebliğin eki "Sistemik Antimikrobik Ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları" başlıklı EK-4/E Listesine bakıldığında; "UH-P” ibaresinin iptali istemine gelince; UH-P kısaltması, açıklamalar kısmında belirtildiği üzere karşısında gösterilen ilacın "Ayaktan tedavide uzman hekimlerce veya uzman hekim raporuna bağlı olarak pratisyen hekimler dahil tüm hekimlerce, yatarak tedavide ise tüm hekimlerce reçete edilebilir.” olduğunu ifade etmektedir. İlgili kısımlar incelendiğinde oral yoldan kullanılabilecek ilaçlan reçete edebilen pratisyen hekimlerin, enjekte edilebilir formlarını reçete edebilmeleri engellenirken bilimsel bir gerekçenin ortaya konulmadığı görülmektedir. Yine 1. basamakta görev yapan pratisyen hekimlerce tanısı konulabilen ve tedavisi yapılabilen hastalıklarda kullanılan ilaçların uzman hekimlerce rapor edilmesinin zorunlu kılınması hekimin tedavi yetkisini sınırlayan bir düzenlemedir. Diğer bir açıdan ise ayaktan tedavide uzman hekim raporu olmadan pratisyen hekimce reçete edilemeyen ilacın yatarak tedavide pratisyen hekim de dahil tüm hekimlerce yazılabilmesinin düzenlenmesi de, aslında bu düzenlemenin bilimsel açıklamasının olmadığını ortaya çıkarmaktadır. Bu durumda; 1. basamak sağlık kurumlarında tanısı konulabilen ve tedavisi yapılabilen hastalıklarda kullanılan UH-P kısaltmalarının bulunduğu ilaçların reçetelenmesi için üst basamaklara sevkini gerektirecek düzenlemeler; sağlık hizmetine erişim hakkını zorlaştıracağından ve ödenmek zorunda olan katılım payını artıracağından kamu yararına ve hukuka uygun bulunmamaktadır. Yine aynı listede "Makroiid ve Linkozamid Grubu Antibiyotikler" bölümünün (A) alt bölümünün 10. sırasında "Kinilon Grubu Antibiyotiklerden 4, 11 ve 16. sırasında yapılan "K-AB (Pnömonide KY, diğer endikasyonlarında, siprofloksasin, ofloksasin ve co-trimoksazole dirençli olduğunu gösteren kültür sonucuna göre kullanılır" şeklindeki açıklamanın iptali istemine gelince; Bu düzenlemeye göre hastaya bakan hekim, pnömoni yani zatürre hastalığında hiçbir kısıtlama olmaksızın belirtilen ilaçları reçete edebilmekte iken; tedavisinde oldukça etkili olduğu belirtilen kronik sinüzitte ya da bronşit alevlenmelerinde hastanın öyküsü ve klinik bulgular tedaviyi planlamaya yetse dahi kültür sonucu istemesini zorunlu hale getirmektedir ki; bu durumun da tedavi masraflarını artıran ve hastanın tedaviye ulaşmasını zorlaştıran sonuçlar doğuracağı açık olup; kamu yararına ve hukuka uygunluktan bahsetme imkanı olmamaktadır. Aynı listenin 13-Diğerleri bölümünün 10. sırasında yer alan "üre içeren preperatlar" için "Cilt hastalıkları uzmanı (Sadece ihtiyozis veya kseroderma veya kserosis kutis Endikasyonlarında ödenir)" açıklamasına gelince; Bazı hastalıkların tedavisinde kullanılan birtakım ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabilen veya bazı hastalıklarla birlikte görülebilen veya hastanın doğa! yapısıyla ilgili olarak ortaya çıkabilen "cilt kuruluğunun" tedavisinde kullanılan üre içeren preparatları için reçete yetkisinin sadece cilt hastalıkları uzmanına verilmesinin bilimsel gerekçeleri ortaya konulamamiş olup; aksine tedaviye ulaşmayı güçleştiren ve tedavi masrafını artıran sonuçlar doğuracağı açık olup; kamu yararına ve hukuka aykırılık teşkil etmektedir. Açıklanan nedenlerle, 24/03/2013 günlü, 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.2 maddesinin 6. fıkrasının ikinci cümlesi ve 2.2 maddesinin 8. fıkrası yönünden KARAR VERİLMESİNE YER OLMADIĞINA; diğer tüm maddelerin İPTALİNE karar verilmesi; 5510 sayılı Yasanın 68. maddesi ile 73. maddesinin 2. fıkrasının iptali için Anayasa Mahkemesi'ne götürülmesi gerektiği düşünülmektedir. TÜRK MİLLETİ ADINA Karar veren Danıştay Onuncu Dairesince, Danıştay (Kapatılan) Onbeşinci Dairesinin 06/02/2018 tarih ve E:2013/8367, K:2018/1190 sayılı davanın kısmen reddi, kısmen iptali yolundaki kararının, Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunun 05/03/2020 tarih ve E:2018/1976, K:2020/593 sayılı kararı ile kısmen gerekçeli olarak onanması, kısmen onanması, kısmen bozulması üzerine bozulan kısımla sınırlı olarak gereği yeniden görüşüldü: MADDİ OLAY VE HUKUKİ SÜREÇ : Danıştay (Kapatılan) Onbeşinci Dairesinin kısmen iptal, kısmen ret yönündeki 06/02/2018 tarih ve E:2013/8367, K:2018/1190 sayılı kararının, tarafların temyiz başvurusu üzerine Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunun 05/03/2020 tarih ve E:2018/1976, K:2020/593 sayılı kararı ile dava konusu Tebliğ'in, "Organ ve doku nakli" başlıklı 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrasının iptaline ilişkin kısmının bozulmasına, dava konusu Tebliğ'in, "Duyurular" başlıklı 6.2. maddesi ve Tebliğ'in eki olan EK-4/A-B-C-D’nin Resmi Gazete'de yayımlanmaması yönünden iptaline ilişkin kısmının gerekçeli olarak onanmasına, dava konusu Tebliğin, 1.5.1. maddesinin 3. fıkrasının, 4.1.4 maddesinin, 04/05/2013 tarih ve 28367 Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değişik 5. fıkrasında yer alan "en fazla 1 kutu" ibaresinin, 4.2.38 maddesinin 4. fıkrasının iptaline ilişkin kısmının ve dava konusu Tebliğin diğer iptali istenen düzenlemelerine yönelik olarak davanın reddine ilişkin kısmının onanmasına karar verilmiştir. Böylece Danıştay (Kapatılan) Onbeşinci Dairesi kararının gerekçeli onanan ve onanan kısımları kesinleşmiştir. 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 46. maddesinin 1. fıkrasında, Danıştay dava daireleri kararlarına karşı Danıştay'da temyiz yoluna başvurulabileceği; 2575 sayılı Kanun'un 38. maddesinde, İdari Dava Daireleri Kurulunca idari dava dairelerinden ilk derece mahkemesi olarak verilen kararların temyizen inceleneceği kurala bağlanmış; 2577 sayılı Kanun'un 49. maddesinin 4. fıkrasında ise, Danıştay dava dairelerinin ilk derece mahkemesi olarak verdiği kararların temyizen bozulması halinde ısrar imkanı tanınmamıştır. Bu nedenle, Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunun kısmen bozma kararına uyularak bozulan kısım hakkında yeniden bir karar verilmesi gerekmektedir. HUKUKİ DEĞERLENDİRME: Dava konusu Tebliğ'in "Organ ve doku nakli" başlıklı 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrasının incelenmesi; Dava konusu Tebliğ'in "Organ ve doku nakli" başlıklı 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrasında; "(1) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere organ veya doku nakline gerek görülmesi halinde 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun hükümleri dikkate alınmak şartıyla, organ veya doku nakli tedavilerine ilişkin giderler ile verici durumundaki kişinin bu tedaviye ilişkin giderleri Kurum tarafından karşılanır. (2)Kurumca sağlık yardımları karşılanmayan alıcı durumundaki kişilere, kapsam bölümünde yer alan kişilerin organ veya doku vericisi olması halinde bu işlemlere ait bedeller karşılanmaz." kuralı düzenlenmiştir. 2.4.2.A maddesinin 1. fıkrası uyarınca, organ veya doku vericisinin tüm tedavi giderleri alıcının tabi olduğu sosyal güvenlik kuruluşu tarafından karşılanacağından, alıcının tabi olduğu sosyal güvenlik kuruluşunun bulunmaması halinde ise yeşil kart almak suretiyle hem alıcının hem de vericinin tüm giderleri karşılanacağından anılan düzenlemede hukuka aykırılık bulunmamaktadır. KARAR SONUCU: Açıklanan nedenlerle; 1. 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Organ ve doku nakli" başlıklı 2.4.2.A maddesinin 2. fıkrası yönünden DAVANIN REDDİNE, 2. Sonuç itibarıyla dava kısmen iptal, kısmen ret ile sonuçlandığından, ayrıntısı aşağıda gösterilen toplam … TL yargılama giderinin yarısına karşılık gelen … TL yargılama giderinin davacı üzerinde bırakılmasına, diğer yarısına karşılık gelen … TL yargılama giderinin davalı idarelerden alınarak davacıya verilmesine, temyiz aşamasında davalı Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan … TL yargılama giderinin yarısı olan … TL'nin üzerinde bırakılmasına, … TL'nin davacıdan alınarak davalı Sağlık Bakanlığına verilmesine, davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından yapılan … TL yargılama giderinin yarısı olan … TL'nin üzerinde bırakılmasına, … TL'nin davacıdan alınarak davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına verilmesine, 3. Davalı idareler lehine ilk kararda hükmedilen vekâlet ücreti kaldırılarak iş bu karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesine göre belirlenen … TL vekâlet ücretinin davacıdan alınarak davalı idarelere verilmesine, 4. Posta gideri avansından artan tutar varsa kararın kesinleşmesinden sonra istemi halinde taraflara iadesine, 5. Bu kararın tebliğ tarihini izleyen 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 30/10/2024 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.