Hukuk Genel Kurulu 2023/225 E. , 2023/1143 K. MAHKEMESİ :İş Mahkemesi SAYISI : 2022/166 E., 2022/500 K. KARAR : Davanın kısmen kabulün ÖZEL DAİRE KARARI : Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 31.03.2022 tarihli ve 2021/9509 Esas, 2022/4762 Karar sayılı BOZMA kararı Taraflar arasındaki Kurum işleminin iptali ve alacak davasından dolayı yapılan yargılama sonunda İlk Derece Mahkemesince davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir. Kararın taraf vekilleri tarafından istinaf edilmesi üzeri…
**Hukuk Genel Kurulu 2023/225 E. , 2023/1143 K.** **"İçtihat Metni"** MAHKEMESİ :İş Mahkemesi SAYISI : 2022/166 E., 2022/500 K. KARAR : Davanın kısmen kabulün ÖZEL DAİRE KARARI : Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 31.03.2022 tarihli ve 2021/9509 Esas, 2022/4762 Karar sayılı BOZMA kararı Taraflar arasındaki Kurum işleminin iptali ve alacak davasından dolayı yapılan yargılama sonunda İlk Derece Mahkemesince davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir. Kararın taraf vekilleri tarafından istinaf edilmesi üzerine Bölge Adliye Mahkemesince istinaf başvurularının esastan reddine karar verilmiştir. Bölge Adliye Mahkemesi kararı taraf vekilleri tarafından temyiz edilmesi üzerine Yargıtay 10. Hukuk Dairesince yapılan inceleme sonunda bozulmuş, İlk Derece Mahkemesi tarafından Özel Daire bozma kararına karşı direnilmiştir. Direnme kararı davalı ... Kurumu vekilince temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan inceleme sonucunda, temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten sonra Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan gündem ve dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü: I. DAVA Davacı müteveffa ... vekili; 5510 sayılı Kanun’un 4/1-a maddesi kapsamında yaşlılık aylığı alan müvekkiline akciğer kanseri teşhisi konulduğunu, müvekkilinin tedavi süresinde bevacizumab etken maddeli altuzan (100 mg/4 ml ve 400 mg/16 ml konsante infüzyon çözeltiler) ve atezolizumab etken maddeli tecentriq isimli ilaçları kullanması gerektiğini, ilaç bedelinin ödenmesi için yaptığı başvurunun Kurum tarafından reddedildiğini, kesinti yapılmaksızın söz konusu ilaç bedelinin Kurum tarafından karşılanması gerektiğini ileri sürerek Kurum işleminin iptali ile kendisi tarafından ödenen ilaç bedeli olan 19.284,29 TL’nin yasal faizi ile birlikte davalıdan tahsiline karar verilmesini talep etmiştir. II. CEVAP Davalı ... Kurumu (SGK/Kurum) vekili; bedeli karşılanabilecek ilaçlar konusunda Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri gözetilerek inceleme yapılması gerektiğini, buna göre söz konusu ilaç bedelinin Kurum tarafından karşılanmasının mümkün olmadığını, Kurum işleminin yasal düzenlemelere uygun olduğunu belirterek davanın reddini savunmuştur. III. İLK DERECE MAHKEMESİ KARARI A. İlk Derece Mahkemesinin Birinci Kararı İlk Derece Mahkemesinin 22.09.2020 tarihli ve 2019/341 Esas, 2020/331 Karar sayılı kararı ile; sözü edilen ilaçların bedelinin ödenmesine ilişkin yapılan başvurunun Kurum tarafından reddedildiği, hükme esas alınan bilirkişi heyet raporunda davacının tıbbi geçmişi dikkate alındığında altuzan isimli ilacın Kurum tarafından karşılanmasının uygun olmadığının, tecentriq isimli ilacın ise tedavisine uygun olduğunun belirtildiği, bu durumda davacı tarafından karşılanan tecentriq isimli ilaç bedeli olan 13.976.65 TL’nin davalı Kurum tarafından karşılanması gerektiği gerekçesiyle davanın kısmen kabulü ile davacının tecentriq isimli ilaç bedeli olan 13.976,65 TL’nin dava tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte davalı Kurumdan tahsiline, altuzan isimli ilaç bedelinin ödenmesine ilişkin yapılan başvurunun reddine dair Kurum işleminin iptali isteminin reddine ve ilaç bedelinin ödenmesine dair fazlaya ilişkin istemin reddine, altuzan isimli ilaç bedelinin Kurum tarafından karşılanmasına dair ihtiyati tedbir kararının kaldırılmasına karar verilmiştir. B. İstinaf Yoluna Başvuranlar İlk Derece Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde taraf vekillerinin istinaf başvurusunda bulunmuştur. C. Bölge Adliye Mahkemesi Kararı Bölge Adliye Mahkemesinin 16.12.2020 tarihli ve 2020/1801 Esas, 2020/1705 Karar sayılı kararı ile; dava dilekçesinde tecentriq isimli ilaç bedelinin ödenmesine ilişkin başvurunun reddine dair Kurum işleminin de iptalinin talep edilmesine rağmen bu konuda İlk Derece Mahkemesince karar verilmediği, ayrıca ihtiyati tedbirin kaldırılması talebi ile ilgili olarak daha önce karar verildiğinden bu hususta yeniden karar verilmesine yer olmadığına karar verilmesi gerektiği, bu nedenle denetime elverişli, inafazda tereddüt oluşturmayacak şekilde karar verilmesinin gerekli olduğu gerekçesiyle taraf vekillerinin istinaf başvurularının kabulüne, İlk Derece Mahkemesi kararı kaldırılarak dosyanın mahkemesine gönderilmesine karar verilmiştir. D. İlk Derece Mahkemesinin İkinci Kararı İlk Derece Mahkemesinin 11.02.2021 tarihli ve 2021/4 Esas, 2021/81 Karar sayılı kararı ile; Bölge Adliye Mahkemesi kararı doğrultusunda her bir talep yönünden ayrı ayrı hüküm oluşturulduğu belirtilerek davanın kısmen kabulü ile tecentriq isimli ilaç bedelinin ödenmesine ilişkin yapılan başvurunun reddine dair Kurum işleminin iptaline, tecentriq isimli ilaç bedeli olan 13.976,65 TL’nin dava tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle davalı Kurumdan tahsiline, altuzan isimli ilaç bedelinin ödenmesine ilişkin yapılan başvurunun reddine dair Kurum işleminin iptali isteminin reddine, fazlaya ilişkin ilaç bedelinin ödenmesi istemin reddine, ilaç bedellerinin karşılanmasına ilişkin verilen 13.09.2019 tarihli ihtiyati tedbir kararı yönünden hüküm kurulmasına yer olmadığına karar verilmiştir. IV. İSTİNAF A. İstinaf Yoluna Başvuranlar İlk Derece Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde taraf vekilleri istinaf başvurusunda bulunmuştur. B. Gerekçe ve Sonuç Bölge Adliye Mahkemesinin 03.06.2021 tarihli ve 2021/1160 Esas, 2021/1013 Karar sayılı kararı ile; İlk Derece Mahkemesince verilen kararın usul ve yasaya uygun olduğu gerekçesiyle taraf vekillerinin istinaf başvurularının esastan reddine karar verilmiştir. V. BOZMA VE BOZMADAN SONRAKİ YARGILAMA SÜRECİ A. Bozma Kararı 1. Bölge Adliye Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde taraf vekilleri temyiz isteminde bulunmuştur. 2. Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; "...Davacının 4/1-a kapsamında yaşlılık aylığı aldığı ve sağlık yardımına müstehak olduğu, akciğer kanseri tanısı konulduğu, akciğer kanseri nedeniyle hastanın Bevacizumab etken maddeli “Altuzan” ve Atezolzumab (Tecentriq) kullanması uygundur şeklinde rapor tanzim edildiği, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tedavide Atezolzumab (Tecentriq) etkin maddeli ilaç/ilaçların kullanımına uygun görüldüğü, diğer talep edilen ilaç olan Bevacizumab etken maddeli “Altuzan” için kullanımın uygun görülmediği, ilaç bedelinin karşılanması amacıyla Kuruma yapılan başvurunun Kurum tarafından sağlık uygulama tebliğinin EK-4/A bedeli ödenecek ilaç listesinde yer almadığının belirtilerek bedelinin karşılanmayacağı yönünde yazısı üzerine eldeki davanın açıldığı Mahkemece, Bevacizumab etken maddeli “Altuzan” yönünden talebin reddine, Atezolzumab (Tecentriq) isimli talebin kabulüne karar verildiği görülmüştür. 1-Dosyadaki yazılara, toplanan delillere ve hükmün dayandığı gerektirici sebeplere göre, davacı vekilinin tüm davalı kurum vekilinin sair temyiz itirazlarının reddi gerekir. 2-5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; anılan maddenin (f) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı, değişik 2. fıkrasında, Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmiştir. Anılan Kanunun 64. maddesinin uyuşmazlık konusu dönemdeki düzenlemesine göre; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri; Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde 72. maddesinde 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde katılım payı alınması kenar başlıklı 68. maddesinde, 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, Vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri olduğu, katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınacağı, katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, 69.maddesinde ise, 68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişilerinin Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli şeklinde belirtilmiştir. Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek ve yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır. Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir. Bu maddi ve hukuki olgular göz önünde bulundurulmaksızın, eksik inceleme ve araştırmayla yazılı şekilde karar tesisi, usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir. O hâlde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi 34. Hukuk Dairesinin istinaf başvurusunun esastan reddine ilişkin kararının kaldırılarak İlk Derece Mahkemesince verilen hüküm bozulmalıdır..." gerekçesiyle oy çokluğuyla karar bozulmuştur. B. İlk Derece Mahkemesince Verilen Direnme Kararı İlk Derece Mahkemesinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; dosya kapsamında bulunan bilirkişi heyet raporunda bozma kararında belirtilen hususların irdelendiği, uyuşmazlık konusu ilacın kullanımında hastalığın ilerlemesinin durdurulması, yaşam süresinin uzatılması ve yaşam konforunun artırılmasının amaçlandığı, hastanın sağlığına tamamen kavuşması şartının aranmasının yaşama hakkına müdahale niteliğinde olup mevzuata ve uluslararası sözleşmelere aykırı olduğu, tedaviyi uygulayan doktorun tavsiyesi üzerine reçete edilen bu ilacın kullanımının isabetli ve yararlı olduğu gerekçesiyle direnme kararı verilmiştir. VI. TEMYİZ A. Temyiz Yoluna Başvuranlar Direnme kararına karşı süresi içinde davalı Kurum vekilince temyiz isteminde bulunulmuştur. B. Temyiz Sebepleri Davalı Kurum vekili, davacının vefat etmesi nedeniyle ihtiyati tedbir kararının kaldırılmasına karar verilmesi gerekirken bu konuda karar verilmesine yer olmadığına dair karar verilmesinin hatalı olduğunu, bozma kararına uyulması yerine direnme kararı verilmesinin dosya kapsamına uygun olmadığını, dava konusu ilaç Sağlık Uygulama Tebliğinin eki olan bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almadığından bedelinin Kurum tarafından karşılanmayacağının davacıya bildirildiğini, öte yandan Sağlık Uygulama Tebliğ hükümlerine göre davacıya ne miktarda ilaç bedeli ödemesi yapılması gerektiği ve davacının karşılaması gereken katkı payı olup olmadığı ve miktarı tespit edilmeden eksik incelemeyle karar verildiğini, Kurum tarafından finansmanı sağlanan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriteri ile ödeme usul ve esaslarının 5510 sayılı Kanun’un 63 ve 72 nci maddelerinde açıklandığını, en yüksek sağlık standardına ulaşma hakkının ülkemiz tarafından da imzalanan Dünya Sağlık Örgütü Anayasasında yer aldığını, öte yandan sağlık ve sosyal güvenlik haklarının Anayasada temel haklar arasında sayıldığını, ancak Anayasanın 65 inci maddesinde yer alan mali hakların yeterliliği ölçüsü ve Anayasa Mahkemesinin sağlık ve sosyal güvenlik haklarının mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde olduğuna dair yorumu gözetildiğinde herkesin sosyal güvenlik hakkından yararlanabilmesi için Kurumun mali yapısının güçlendirilmesi gerektiğini, uluslararası sözleşmeler, Anayasa ve Anayasa Mahkemesi kararları dikkate alındığında Anayasanın 65 inci maddesi gözetilmeden 56 ncı ve diğer maddelerine göre karar verilmesinin hatalı olduğunu, bu itibarla Kurum işleminin usul ve yasaya uygun olduğunu, davacının talebinin Sağlık Uygulama Tebliğinin genel esaslarına aykırı olduğunu belirterek direnme kararının bozulmasını talep etmiştir. C. Uyuşmazlık Direnme yoluyla Hukuk Genel Kurulu önüne gelen uyuşmazlık; akciğer kanseri tedavisinde kullanıldığı ileri sürülen atezolizumab etken maddeli tecentriq isimli ilaç bedelinin kesinti yapılmaksızın Kurumca karşılanması, ödenen ilaç bedelinin Kurumdan tahsili talebiyle açılan eldeki davada; Mahkemece yapılan araştırma ve incelemenin yeterli olup olmadığı; buradan varılacak sonuca göre davacıya ait tüm tedavi evrakı getirtildikten sonra üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından ilgili mevzuat hükümleri kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati önemi haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığı, tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağı, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağı ve bu hususların nasıl belirleneceği, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığı konularında dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporları irdeleyip varsa çelişkileri giderecek şekilde iyileştirme kavramından sigortalının sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesinin anlaşılması gerektiği de göz önüne alınarak sağlık kurulu raporu alınması ve davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati önemi haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ilaç bedelinin uygunluğunu ve katkı payını değerlendiren denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmesinin gerekip gerekmediği noktasında toplanmaktadır. D. Gerekçe 1. Tarafların karşılıklı iddia ve savunmalarına, dosyadaki tutanak ve kanıtlara, bilgi ve belgelere bozma kararında açıklanan gerektirici nedenlere ve tüm dosya kapsamına göre Hukuk Genel Kurulunca da benimsenen Özel Daire bozma kararına uyulması gerekirken önceki hükümde direnilmesi usul ve yasaya aykırıdır. 2. Hukuk Genel Kurulundaki görüşmeler sırasında bozma kararında ilaç bedelinin Kurumca karşılanması yönünden öngörülen "hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi" koşulunun hastalığın mahiyeti dikkate alındığında katı bir yaklaşım olduğu, bu nedenle davaya konu ilacın davacının hastalığının ilerlemesine engel olup olmadığı veya gerilemesini sağlayıp sağlamadığı, yaşam kalitesini artırıp artırmadığı, yaşam süresinin uzamasına katkıda bulunup bulunmadığı konusunda sağlık kurulu raporu alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerektiğinden direnme kararının açıklanan bu değişik gerekçe ile bozulması görüşü ileri sürülmüşse de bu görüş Kurul çoğunluğu tarafından benimsenmemiştir. 3. O hâlde direnme kararı bozulmalıdır. VII. KARAR Açıklanan sebeplerle; Davalı ... Kurumu vekilinin temyiz itirazlarının kabulü ile direnme kararının Özel Daire bozma kararında gösterilen nedenlerden dolayı 6100 sayılı Kanun'un 371 inci maddesi gereğince BOZULMASINA, Dosyanın 6100 sayılı Kanun'un 373 üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca kararı veren İlk Derece Mahkemesine, kararın bir örneğinin de Bölge Adliye Mahkemesine gönderilmesine, 29.11.2023 tarihinde yapılan ikinci görüşmede oy çokluğuyla kesin olarak karar verildi.